全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的回顧分析

單 炯,趙 潔,劉瑜婕

2006年新華醫(yī)院經(jīng)過(guò)上海市衛(wèi)生局全科醫(yī)師培訓(xùn)基地評(píng)審專家組的初審和復(fù)審,被批準(zhǔn)為首批上海市面向全國(guó)招生的全科醫(yī)師臨床培訓(xùn)基地,于同年 9月正式開(kāi)始對(duì) 9名 2006級(jí)學(xué)員實(shí)施培訓(xùn),至 2009年已連續(xù) 3年招生,共培訓(xùn)學(xué)員 47名。本研究對(duì)我院全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的 3年實(shí)踐工作進(jìn)行回顧,分析培訓(xùn)計(jì)劃的實(shí)施效果和學(xué)員反饋意見(jiàn),提出培訓(xùn)中存在的突出問(wèn)題和可行的改進(jìn)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 新華醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地 47名學(xué)員。其中2006級(jí) 9名,2007級(jí) 19名,2008級(jí) 19名。分別來(lái)自全國(guó) 15個(gè)省、市、自治區(qū),33所醫(yī)學(xué)院校。大學(xué)本科學(xué)歷 46名,碩士研究生學(xué)歷 1名。26名 (55.3%)為應(yīng)屆畢業(yè)生,21名(44.7%)為歷屆畢業(yè)生,其中 15名歷屆生 (31.9%)有 1～2年的臨床醫(yī)療工作經(jīng)歷。均通過(guò)市衛(wèi)生局統(tǒng)一筆試、面試后納入培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法 嚴(yán)格依照 《上海市全科專科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn),制定和實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃。

1.2.1 臨床實(shí)踐 (1)第一年:共 40周。心內(nèi)科 (6周,含心電圖)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科 (各 4周),腎內(nèi)科、風(fēng)濕、血液科 (各 2周),老年科 8周,學(xué)員自主選修以上某一科室 4周。 (2)第二年:共 52周。兒科 (含兒內(nèi)科、兒童保健科、小兒外科)、急診科、外科 (各 8周),婦產(chǎn)科、腫瘤科 (各 4周),社區(qū)全科門(mén)診、家庭病床 (各 6周)、老年護(hù)理病房 (4周),學(xué)員自主選修以上某一科室 4周。(3)第三年:共 52周。區(qū)疾控中心 (8周),精神、傳染、康復(fù)、皮膚科 (各 4周),眼、五官科門(mén)診 (各 2周)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn) (16周),學(xué)員選修中醫(yī)、放射等科室 (各4周)。

1.2.2 理論學(xué)習(xí) (1)第一年:前 8周脫產(chǎn)集中理論學(xué)習(xí),后以講座形式分散學(xué)習(xí)。集中理論學(xué)習(xí)包括:全科醫(yī)學(xué)概論(120學(xué)時(shí)),社區(qū)常用診斷學(xué)基本方法 (90學(xué)時(shí)),醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué) (24學(xué)時(shí)),我國(guó)和上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展 (6學(xué)時(shí))。業(yè)務(wù)講座包括:社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷(32學(xué)時(shí)),社區(qū)合理用藥 (12學(xué)時(shí)),急診醫(yī)學(xué)及雙向轉(zhuǎn)診(18學(xué)時(shí)),社區(qū)康復(fù) (18學(xué)時(shí)),常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及意義 (8學(xué)時(shí)),腫瘤病防治 (16學(xué)時(shí))。 (2)第二年:2周脫產(chǎn)集中理論學(xué)習(xí),其余以講座形式分散學(xué)習(xí)。集中理論學(xué)習(xí)包括:社區(qū)預(yù)防保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理 (各 36學(xué)時(shí))。業(yè)務(wù)講座包括:兒科常見(jiàn)病診治 (20學(xué)時(shí)),兒童生長(zhǎng)發(fā)育及保健(8學(xué)時(shí)),婦科常見(jiàn)病診治 (12學(xué)時(shí))。(3)第三年:2周脫產(chǎn)集中理論學(xué)習(xí):實(shí)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)與流行病原理與方法 (54學(xué)時(shí)),科研設(shè)計(jì)與論文撰寫(xiě) (18學(xué)時(shí))。

1.2.3 培訓(xùn)考核 由出科考核、年度考核、畢業(yè)考核三部分組成。(1)出科考核:在學(xué)員每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí),由科室組織實(shí)施。考核分兩部分:臨床綜合評(píng)分和出科考試成績(jī)。臨床綜合評(píng)分由學(xué)員的帶教老師考核,占考核總評(píng)分的 60%。出科考試由科室教學(xué)干事 (已獲得全科師資培訓(xùn)合格證書(shū))負(fù)責(zé)考核,占考核總評(píng)分的 40%。(2)年度考核:在學(xué)員第一、二年輪轉(zhuǎn)計(jì)劃完成時(shí),由我院全科教研室 (即全科培訓(xùn)基地考核小組)組織實(shí)施。第一年度考核內(nèi)容包括:內(nèi)科理論筆試,心電圖和 X線讀片,體格檢查。第二年度考核內(nèi)容包括:外、婦、兒、急診科理論筆試及相關(guān)操作,社區(qū)站點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化病人接診考試。(3)畢業(yè)考核:在學(xué)員第三年輪轉(zhuǎn)計(jì)劃基本完成時(shí),由上海市衛(wèi)生局組織實(shí)施。考核分三部分:理論筆試、基本技能和操作考試、標(biāo)準(zhǔn)化病人病例分析考試 (三項(xiàng)總成績(jī)滿分都是 100分)。

1.3 調(diào)查方法 在查閱文獻(xiàn)和專家論證的基礎(chǔ)上,結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身服務(wù)特點(diǎn),自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷中包括臨床實(shí)踐、理論學(xué)習(xí)、師資隊(duì)伍、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)同度、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展遠(yuǎn)景等 5個(gè)測(cè)量項(xiàng)目。于 2008-12-17由專人對(duì)新華醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地的 2006、2007級(jí)學(xué)員共 28人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷 28份,以無(wú)記名形式進(jìn)行,回收有效問(wèn)卷 28份,有效回收率為 100%。

2 結(jié)果

2.1 2006級(jí)學(xué)員的考核成績(jī) 2006級(jí) 9名全科學(xué)員在培訓(xùn)第2年全部通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試;在培訓(xùn)第 3年結(jié)束時(shí)全部通過(guò)上海市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織的畢業(yè)考核,其中理論筆試成績(jī)?yōu)?(88.67±6.54)分,基本技能和操作考試成績(jī)?yōu)?(93.58±3.40)分,標(biāo)準(zhǔn)化病人病例分析考試成績(jī)?yōu)?(75.67±8.00)分,合格率為 100%。

2.2 28名 2006、2007級(jí)學(xué)員的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 臨床實(shí)踐反饋 在臨床基地實(shí)踐中,學(xué)員認(rèn)為能接觸到更多病種 26人 (92.9%),獲得更多臨床操作機(jī)會(huì) 21人(75.0%),培養(yǎng)良好診療思路 20人 (71.4%)。在社區(qū)實(shí)習(xí)基地實(shí)踐中,學(xué)員認(rèn)為有利于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng) 19人(67.9%),更貼近全科醫(yī)師的實(shí)際工作 17人 (60.7%)。

2.2.2 理論學(xué)習(xí)反饋 在內(nèi)容上,學(xué)員認(rèn)為對(duì)社區(qū)工作幫助最大的是:社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷 23人(82.1%),急診醫(yī)學(xué)及雙向轉(zhuǎn)診 23人 (82.1%),社區(qū)合理用藥 21人 (75.0%),文獻(xiàn)檢索 12人 (42.9%)。在教學(xué)形式上,24人 (85.7%)認(rèn)為多形式的教學(xué)方式能提高學(xué)習(xí)興趣。對(duì)于教學(xué)方法的受歡迎程度是:20人 (71.4%)選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人,12人 (42.9%)選擇以問(wèn)題為基礎(chǔ)的病例分析。

2.2.3 師資反饋 對(duì)于臨床基地師資,20人 (71.4%)認(rèn)同帶教老師有必要在帶教前接受全科師資培訓(xùn)或短期下社區(qū)熟悉工作。對(duì)于社區(qū)實(shí)習(xí)基地師資,僅 9人 (32.1%)認(rèn)為帶教老師的帶教意識(shí)強(qiáng),5人 (17.9%)對(duì)帶教老師的帶教水平表示滿意,23人 (82.1%)認(rèn)為社區(qū)帶教老師有必要到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。

2.2.4 全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)同度 有 22人 (78.6%)愿意向他人推薦全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),有 6人 (21.4%)不愿意推薦。

2.2.5 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)景 學(xué)員普遍不夠樂(lè)觀。18人(64.3%)認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保體制不利于全科發(fā)展,22人(78.6%)認(rèn)為居民對(duì)社區(qū)醫(yī)師的水平不夠信任,17人(60.7%)認(rèn)為全科醫(yī)師收入低,15人 (53.6%)認(rèn)為政府給予全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的傾斜政策少。

3 討論

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是衛(wèi)生部普通專科醫(yī)師培養(yǎng)模式之一,屬于畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育,是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過(guò)程中極為重要和關(guān)鍵的階段,培訓(xùn)的核心是提高醫(yī)師的臨床技能[1]。我院連續(xù) 3年招收的47名學(xué)員來(lái)源于全國(guó) 33所醫(yī)學(xué)院校,臨床業(yè)務(wù)水平參差不齊。因此,我院將培訓(xùn)目標(biāo)確立為:緊密結(jié)合全科醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn),加強(qiáng)學(xué)員臨床綜合能力的培養(yǎng),使學(xué)員適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) “六位一體”功能的要求,并成為合格的全科醫(yī)師和社區(qū)骨干。

在培訓(xùn)計(jì)劃的制定和實(shí)施中,我院借鑒了北京一些醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[2-3]。在臨床實(shí)踐的安排和理論學(xué)習(xí)的設(shè)置上,側(cè)重于學(xué)員 “三基”培訓(xùn)和臨床思維能力培養(yǎng)。同時(shí),通過(guò)建立嚴(yán)格的考核制度,衡量和保障學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量[4]。回顧 2006級(jí)學(xué)員 3年的培訓(xùn)過(guò)程和取得的成績(jī),本研究認(rèn)為制定和實(shí)施適合全科醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的培訓(xùn)計(jì)劃是行之有效的。從學(xué)員畢業(yè)考試情況分析,學(xué)員在理論和技能方面都取得了較好的成績(jī),相比之下,學(xué)員對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化病人的接診和病例分析顯得相對(duì)薄弱。提示我們?nèi)绾芜M(jìn)一步提高學(xué)員的臨床思辨能力和應(yīng)診能力,有待于在今后的培訓(xùn)中不斷探索和實(shí)踐。

另一方面,學(xué)員對(duì)于培訓(xùn)計(jì)劃的反饋顯示臨床基地和社區(qū)實(shí)習(xí)基地缺一不可。臨床基地有利于學(xué)員接觸更多的病種,獲得較多的操作機(jī)會(huì),且通過(guò)平時(shí)的三級(jí)查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可形成清晰的臨床思路。社區(qū)實(shí)習(xí)過(guò)程更貼近學(xué)員今后的實(shí)際工作,且社區(qū)醫(yī)療工作較三級(jí)醫(yī)院相對(duì)寬松,學(xué)員有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)如何與社區(qū)居民溝通。理論學(xué)習(xí)應(yīng)更偏重內(nèi)容的實(shí)用性,尤其是社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷與鑒別診斷、院前急救、社區(qū)合理用藥等知識(shí)。教學(xué)形式的多樣性能增加學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣,尤其是標(biāo)準(zhǔn)化病人接診、病例分組討論,受到學(xué)員的普遍歡迎。

近 3年來(lái),全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員日益增多,師資不足尤其是社區(qū)實(shí)習(xí)基地師資匱乏的現(xiàn)狀成為培訓(xùn)中的突出問(wèn)題。要培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師,首先要有一支高素質(zhì)的全科師資隊(duì)伍。而目前只能依靠專科醫(yī)師來(lái)進(jìn)行全科醫(yī)師培養(yǎng),但必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),了解全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)和基本原則,轉(zhuǎn)變觀念,否則會(huì)影響培訓(xùn)質(zhì)量[5]。我院已連續(xù) 3年選派全科基地教學(xué)干事參加衛(wèi)生部、上海市全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心、上海市全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心組織的為期 5天至 2周的師資培訓(xùn)班,28位醫(yī)師取得合格證書(shū)。但仍有相當(dāng)一部分師資未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)。而社區(qū)實(shí)習(xí)基地的師資情況更不容樂(lè)觀。全科主治醫(yī)師中,僅 30.8%接受過(guò)社區(qū)師資培訓(xùn)。在目前承擔(dān)帶教任務(wù)的師資中,只有 1人經(jīng)過(guò)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),其余均為崗位培訓(xùn)[6]。從學(xué)員對(duì)社區(qū)師資的反饋來(lái)看,大部分學(xué)員對(duì)社區(qū)師資的帶教水平不夠滿意,包括其業(yè)務(wù)水平和帶教意識(shí)。為此,我院從兩方面入手加快師資隊(duì)伍建設(shè)。在臨床基地,除定期選送醫(yī)師參加師資培訓(xùn)外,我們盡可能選擇有下社區(qū)經(jīng)歷的醫(yī)師擔(dān)任帶教師資,并通過(guò)院報(bào)宣傳讓更多醫(yī)師了解全科醫(yī)學(xué)。在社區(qū)實(shí)習(xí)基地,我們選派一些教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師擔(dān)任社區(qū)首席醫(yī)師,定期對(duì)社區(qū)帶教師資開(kāi)展教學(xué)查房、臨床示范、教學(xué)督導(dǎo),并和社區(qū)師資組成學(xué)員考核小組,協(xié)助社區(qū)建立完善的教學(xué)管理制度,提高師資的帶教意識(shí)和帶教能力。本研究結(jié)果同時(shí)顯示,約兩成的學(xué)員對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持消極態(tài)度,表示不愿向他人推薦。現(xiàn)行醫(yī)保體制、居民傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇和日后的繼續(xù)教育等問(wèn)題,造成學(xué)員對(duì)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)景普遍不樂(lè)觀。在探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上,完善全科醫(yī)學(xué)教育體系,對(duì)于緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才的急需具有十分重要的意義[7-8]。而如何完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中的各項(xiàng)配套政策,提高全科醫(yī)師的社會(huì)地位和待遇,出臺(tái)全科醫(yī)師人才培養(yǎng)的傾斜政策,以減少經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師日后流失,可能已成為必須關(guān)注的問(wèn)題。

1 衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì).專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn) (試行)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.

2 賈利文.對(duì)全科醫(yī)師教學(xué)與管理的探討 [J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2007,5(2):136-137.

3 賈明艷,蔣保季.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐的幾點(diǎn)體會(huì) [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(1):15-17.

4 路陽(yáng),徐燚,郭新節(jié) .全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的實(shí)踐與研究[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2005,19(2):18-21.

5 羅森林,何坪,李曼霞 .我國(guó)骨干全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1130.

6 趙潔,單炯.上海全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實(shí)習(xí)基地教學(xué)開(kāi)展現(xiàn)狀分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(2):203-205.

7 李芳健,王家驥.我國(guó)現(xiàn)階段全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)芻議 [J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2008,24(343):3-4.

8 趙潔,張淵,黃艷 .上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(6):943.