糖尿病腎病患者到腎科就診時臨床特點分析

唐 盛,閉 閔,彭小梅,吳潮清,黃文壇,龔智峰

近年來糖尿病腎病 (diabetic nephropathy,DN)發病有增長趨勢,占終末期腎病的比例逐年上升。已給社會帶來巨大的疾病負擔,而其治療目前尚無公認、特效的措施。DN主要防治目標是防止腎衰發生和發展。DN到腎科就診的時機國內未見報道,為探討 DN患者首次到腎病專科就診時機,本文分析了 2006年1月—2008年 6月首次到廣西壯族自治區人民醫院腎內科就診的 DN患者臨床特點,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月—2008年 6月首次到廣西壯族自治區人民醫院腎內科就診,排除已在其他醫院腎內科就診者,并取得較完整臨床資料的 DN患者 138例。其中 1型糖尿病 (DM)4例,2型糖尿病 134例。男 66例,女 72例。平均年齡 (61±11)歲。所有患者均符合 DN的診斷標準[1],根據臨床表現、實驗室資料及腎臟病理等檢查排除了糖尿病合并其他腎小球疾病、腎小管疾病或尿路感染,其中 26例經腎臟病理等檢查確診為糖尿病腎病。病程 2～304個月,平均(79±21)個月。

1.2 觀察指標 糖尿病病程、發現蛋白尿到就診的時間、到腎科就診的原因、體質指數、血壓、眼底病變、糖化血紅蛋白水平、血漿清蛋白水平、血脂及腎功能情況,24 h尿蛋白定量、心臟并發癥、治療情況等。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件 SPSS 10.0進行統計分析,計量資料以 (x±s)表示,計數資料用構成比表示。組間比較用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 到腎科就診原因 腎功能衰竭 64例(46.38%),頑固性水腫 54例(39.13%),大量蛋白尿 20例(14.49%)。87.15%的患者是由內分泌醫生介紹轉到腎病專科就診。

2.2 分期 按 2002年 K/DOQI慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)分期[2],1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例。就診時因病情需要進行血液凈化治療 72例(52.17%),其平均血肌酐為 (425±123)μmol/L。

2.3 臨床表現 糖尿病病程 (76±15)個月,發現蛋白尿到就診時間 (45±13)月,視網膜病變 113例 (81.88%)。

2.4 實驗室指標 糖化血紅蛋白 (7.9±1.3)%,血漿白蛋白 (25.0±6.4)g/L,24 h尿蛋白定量 (6.3±2.2)g,血紅蛋白 (95.7±24.8)g/L,血尿酸 (527±108)μmol/L,血肌酐 (325±93)μmol/L,內生肌酐清除率 (CCr)為 (31.2±2.6)ml/min,血尿素氮 (18.4±3.4)mmol/L,總膽固醇 (5.9±1.5)mmol/L,低密度脂蛋白 (4.0±0.8)mmol/L,高密度脂蛋白 (1.0±0.3)mmol/L,三酰甘油 (4.3±1.8)mmol/L。

2.5 就診時的合并癥 高血壓 123例(89.13%),平均收縮壓 (175±15)mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均舒張壓 (103±16)mmHg;貧血 95例(68.84%),大部分為輕中度貧血,只有4例為重度貧血;冠心病 56例(40.58%);糖尿病心肌病[3]53例(38.41%);心功能不全 49例(35.51%);感染 43例 (31.16%),其中肺部感染 28例,尿路感染 10例,皮膚軟組織感染 5例;胸腔積液或腹腔積液38例 (27.54%);心 律失常 24例(17.39%);高血壓性心臟病[4]18例(13.04%);腦梗死 5例 (3.62%)。

2.6 主要治療情況 111例 (80.43%)患者用胰島素治療,27例 (19.57%)患者口服降糖藥。52例 (37.68%)用 1種降壓藥,其中 5例用利尿劑,28例用鈣通道阻滯劑,12例用血管緊張素轉換酶抑制劑,7例用血管緊張素受體拮抗劑;71例 (51.44%)聯合 2種或 2種以上降壓藥,主要為鈣通道阻滯劑和 β受體阻滯劑聯合及鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑聯合。61例 (44.20%)用貝特類調脂藥,48例 (34.78%)用他汀類調脂藥,42例 (30.43%)用抗凝藥。

2.7 隨訪情況 隨訪至 2008年 6月,維持性血透 58例患者中 17例死亡(29.31%),而同期進入維持性血透的245例非糖尿病腎病患者僅 25例死亡(10.20%),兩者病死率比較差異有統計學意義 (χ2=14.34,P=0.00)。

3 討論

眾所周知,慢性腎臟病患者晚期才到腎病專科就診可導致一些不良后果,如腎功能進行性惡化,致腎功能惡化的可逆因素未能及時糾正,進行腎替代治療時患者全身狀況很差、并發癥多,沒有做好透析治療的準備,緊急透析時建立血管通路困難等。這些后果甚至是開始透析后患者死亡率高的獨立危險因素[5-7]。而 DN治療常常需要比非 DN更早進入透析治療,這對于控制糖尿病及慢性腎衰竭的各種并發癥,改善生活質量都有很大益處[8-9]。

據估計,在歐洲約有35%的 DN患者較晚才到腎科醫生就診[10]。我國目前未見這方面文獻報道。本組資料138例患者中按 CKD分期 1期 2例,2期 13例,3期 26例,4期例 40例,5期 57例,大部分患者在 CKD 4～5期才就診,這組患者就診時平均 CCr為 (31.2±2.6)ml/min。就診時因病情需要進行血液凈化治療 52.17%,可見大部分患者很晚才到專科就診。糖尿病患者早期在內分泌科就診,治療主要是控制血糖及一些急慢性并發癥,直到出現腎衰竭或難治性水腫才考慮到腎科就診,錯過早期預防和控制腎臟病變進展的時機,此時特效的治療方法不多,往往只能對癥治療和進行腎臟替代治療,有些患者甚至錯過了腎臟替代治療的最佳時機,直至已出現較多的并發癥才到腎病科診治。另外有些糖尿病患者出現蛋白尿或腎臟損害不一定就是 DN,而是非糖尿病性腎臟疾病[11],這些患者更應該及早到腎科就診,進行腎活檢等以明確診斷,及時治療非糖尿病性腎臟疾病。在患者就診的原因中,主要是腎衰竭(46.38%)和水腫 (39.13%)。而患者自覺就診比率低,87.15%患者是由內分泌科醫生介紹才到腎科就診,說明內分泌科醫生在患者轉診中起重要作用,內分泌科醫生要認識到患者出現蛋白尿等腎臟病變時將患者轉到腎科就診的意義,也需要腎科醫生與內分泌科醫生做好溝通與協調工作。

本組病例中,89.13%的患者伴有高血壓,而且大部分血壓控制不達標,平均收縮壓為 (175±15)mmHg,舒張壓為(103±16)mmHg,血壓控制不好也會促使腎功能惡化進展。68.84%的患者存在貧血,平均血紅蛋白為 (95.7±24.8)g/L,大部分為中輕度貧血。另外,心臟并發癥較多,其中 38.46%出現糖尿病心肌病變,35.51%的患者出現心功能不全,13例患者為心功能 4級,40.58%合并患冠心病。31.16%的患者合并感染,且主要為肺部感染。27.54%有胸或腹腔積液。可見患者就診時合并癥多,病情已較重,常需要多科協助治療以延長生命、提高生活質量。在隨訪過程發現本組患者死亡率較高,如果早期至腎科就診,預后更好[12]。

DN的治療強調一體化綜合治療的原則,而嚴格控制高血糖、控制高血壓、糾正脂代謝紊亂和腎臟血流動力學異常是防治的關鍵。本組病例平均糖化血紅蛋白為(7.9±1.3)%,提示大部分患者血糖未達標。雖然 51.44%患者聯合應用降壓藥,仍有 89.13%患者存在高血壓。本組資料中平均總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血尿酸均升高,說明大部分患者存在脂代謝紊亂和高尿酸血癥,都是 DN發生發展的危險因素。血糖、血壓和血脂等未控制好的原因是多方面的,有患者本身原因如依從性差、未控制飲食、未按時用藥和監測等,也有醫護方面原因,如宣傳教育不足、未加強管理、不重視及對控制疾病發展的知識不全面等,有些患者在社區衛生機構就診,社區醫生對 DN的認識不深刻、對控制 DN要求不了解、對治療新進展不掌握等。眾多的隨機對照試驗證明,ACEI/ARB可有效抑制早期腎病向臨床腎病的進展以及臨床腎病終點事件 (血清肌酐增加、透析治療等)的發生。因此,及時將 DN患者介紹到腎病專科,由內分泌科和腎科醫生共同制定一體化綜合治療方案和監測病情發展,才能更好地控制 DN的發展。

1 胡仁明.糖尿病腎病 [M].//陳灝珠,主編.實用內科學,12版,北京:人民衛生出版社,2005:1033-1034.

2 張益民.慢性腎臟病的定義及分期 [J].中國中西醫結合腎病雜志,2004,5(2):120.

3 張維忠 .高血壓 [M].//陸再英,鐘南山,主編.內科學,7版,北京:人民衛生出版社,2008:251-266.

4 鄭輝,于德民 .糖尿病心肌病的發病機制和診斷 [J].國際內分泌代謝雜志,2006,26(2):116-118.

5 Wolfgang C,Winkelmayer,William F,et al.A propensity analysis of late versus early nephrologist referral and mortality on dialysis[J].JAm Soc Nephrol,2003,14:486-492.

6 Stack AG.Impact of timing of nephrology referral and pre-ESRD care on mortality risk among new ESRD patients in the United States[J].Am J Kidney Dis,2003,41(2):310-318.

7 宋新梅,徐育東,孫玉紅,等 .農村慢性腎衰竭患者透析時機的調查 [J].河北醫藥,2009,31(16):2141.

8 張文欣,彭小梅,龔智峰 .早期血液透析對糖尿病腎病患者生活質量和殘余腎功能的影響 [J].臨床薈萃,2005,20(23):1345-1347.

9 翟靜妤,楊飛,王寧,等 .終末期糖尿病腎病患者血液透析時機的探討 [J].總裝備部醫學學報,2006,8(2):102-103.

10 Lameire N,Van biesen W.The pattern of patients with end-stage renal disease to the nephrologists-a European survey[J].Nephrol Dia Transplant,1999,14(suppl 6):16-23.

11 黃鋒先,唐盛,楊瓊瓊,等 .2型糖尿病合并腎臟損害的病理與臨床分析 [J].中華腎臟病雜志,2005,21(11):677-680.

12 Frimat L,Loos-Ayav C,V Panescu,et al.Early referral to a nephrologists is associated with better outcomes in type 2diabetes patients with end-stage renal disease[J].Diabetes Metab,2004,30:67-74.