從辯證論治談小兒中成藥的臨床合理應用

陳魯媛

(山東省榮軍總醫院，山東濟南250013)

小兒中成藥是祖國醫學的重要組成部分，幾千年來為兒童保健、疾病預防和治療做出了巨大的貢獻。近些年，隨著現代科學技術在中成藥制劑領域的迅速發展，小兒中成藥品種越來越多，新劑型不斷涌現，以療效確切、副作用小、口感良好、使用方便等優勢得到廣大醫生和家長的青睞。小兒中成藥在綜合性醫院也得到廣泛應用，并且據有關資料［1-2］顯示，有70%以上的中成藥是由西醫師處方的。因此，如何在中醫理論指導下辯證論治，合理應用中成藥，對于提高小兒中成藥臨床藥物療效，避免不良反應具有十分重要的意義。

1 辯證論治是小兒中成藥應用的基本原則

辯證論治是中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則，并且貫穿于中醫治療疾病的整個過程和各個方面。證，就是中醫學對機體在疾病發展過程中某個階段的病理概括，包括病因、部位、性質等等，反映疾病發展過程中某一階段病理變化的本質。辯證就是將四診(望、聞、問、切)所收集的資料通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位以及邪正之間的關系，概括判斷為哪種性質的癥候。論治，則是根據辯證分析的結果來確定相應的治療原則、方法和藥物。小兒中成藥是在中醫理論指導下，以中醫處方為依據、中藥材為原料，運用現代科學技術與傳統加工方法制成的一定劑型、適宜兒童的成品藥。所以臨床應用小兒中成藥也必須首先遵循辯證論治原則，辯證用藥，才能使小兒中成藥得以合理應用。

辯證論治的實質，就是分析研究不同證候與方藥之間的對應關系及變化規律［3］。小兒疾病的證型盡管錯綜復雜，但最基本的辯證方法是“八綱辨證”，即把復雜的疾病證型歸納為表里、寒熱、虛實、陰陽八類證候。《景岳全書·小兒則·總論》說:“小兒之病，……辨之之法，亦不過辨其表里、寒熱、虛實”，說明歷代中醫兒科醫家對八綱辯證的重視。除了以八綱辯證作為總綱外，外感病多用衛氣營血辯證，內傷病多用臟腑辯證，還經常用到氣血、痰食辯證。辯證是正確應用中成藥的前提，在明確診斷和證型后，確定適當的治療原則，選擇相應的中成藥。例如:小兒常見病咳嗽，應用中成藥治療時要先辨清寒熱虛實，而后根據不同證型，不同的臨床表現，選用不同的中成藥。風寒咳嗽:鼻塞清涕、咳嗽咽癢、痰白清稀，舌質淡、苔薄白，可選用通宣理氣丸。風熱咳嗽:咳嗽不爽、痰黃黏稠、鼻流濁涕、口干咽痛、舌質黃、苔薄黃，可選用羚羊清肺顆粒、急支糖漿等。痰熱咳嗽:痰多黃稠、面赤唇紅、尿黃便干、舌質紅絳、苔黃膩，可選用金振口服液、兒童清肺口服液、復方鮮竹瀝等。痰濕咳嗽:痰多稀白、舌淡紅、苔白膩，可選用二陳丸、橘紅痰咳液等。

中醫與西醫是完全不同的兩種醫學體系，中醫對疾病的認識與西醫有著本質的差別［4］。西醫師應用中成藥時，若拋開中醫的辯證方法，或用西醫的癥來套中醫的證，不僅起不到治療作用、浪費藥品，還可能貽誤病情，甚至出現不良反應。以清開靈顆粒為例，清開靈顆粒是由安宮牛黃丸化裁而成，是治療溫病的有效藥物。其組方藥物為:雙花、黃芩、膽酸、梔子、水牛角等，藥性辛散走竄、味苦寒涼，具有清熱解毒、鎮靜安神之功效，用于小兒外感風熱時毒、火毒內盛致高熱不退、煩躁不安、咽紅腫痛、舌質紅絳、苔黃、脈數。但在臨床實際應用中，有些西醫師把清開靈當做抗病毒藥物使用，對感冒發熱患兒一律給予清開靈顆粒治療，忽視了辯證分析。小兒外感發熱，其邪在肌表，中醫治療原則，首先解表退熱，用辛涼解表劑或辛溫解表劑，不宜直接使用涼開劑。尤其在風寒表證未解的狀態下，使用清開靈直接清解內熱，不僅惡寒發熱表證不能緩解，反而使風寒表邪不得外散而郁悶于體內，加重病情。

小兒舌象對辯證論治十分重要，并且可以補充西醫的不足。如“濕證”舌苔厚膩，西醫缺乏治療方法，中醫通過祛暑化濕、健脾燥濕、淡滲利濕等治療方法和藥物，而使癥狀緩解［5］。同時小兒就診時由于緊張、哭鬧，不僅嬰幼兒，三歲以上兒童的脈象也很容易受干擾，而小兒舌像就比較容易準確獲得。因此舌診在兒科中醫臨證中的意義就更大。以藿香正氣液為例，藿香正氣液具有顯著的解表祛暑、化濕和中功效，是成人與兒童居家防暑、外出旅游的必備良藥，常用于夏季中暑病的陰暑，多由于夏日過于避熱貪涼或過食涼飲瓜果出現發熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。藿香正氣液辯證用藥的關鍵是舌苔白膩［6］，如果舌苔白膩，僅有前述癥狀之一，也是其適應癥。反之，黃膩苔或少苔、無苔，即使癥狀完全相同，也不宜使用藿香正氣液。

2 準確掌握同類小兒中成藥的鑒別使用

中成藥種類繁多，每一種中成藥都有各自的有效范圍，即使同類中成藥，由于藥物組成和配伍關系不同，其適應癥也有區別。只有熟悉每種中成藥的組方藥物，掌握其性能、功效，藥證相符，才能收到滿意的效果。例如:兒童清肺口服液、小兒肺熱咳喘口服液是臨床治療兒童痰熱咳嗽的常用藥，二者組方均以麻杏石甘湯為主。兒童清肺口服液在麻杏石甘湯的基礎上輔以黃芩、橘紅、枇杷葉、青礞石等具有清肺熱、化痰濁、止咳平喘之功外，再配以蘇葉、薄荷、細辛等疏散風寒、解表退熱，適用外感風寒引起的肺經痰熱諸癥。小兒肺熱咳喘口服液組方中除麻杏石甘湯，又含知母—白虎湯、黃芩、雙花、連翹、板藍根等，具有清熱解毒、宣肺化痰之功效，用于熱邪犯于肺衛所致的痰熱諸癥。臨床應用時，小兒肺熱咳喘口服液適用于發熱、咳嗽、痰黃稠、咽紅腫痛、舌紅、苔黃膩等;兒童清肺口服液尤其適宜于素有痰熱內蘊、復感風寒之邪或風寒入里化熱之表寒里熱證，咳嗽、痰黏稠、色黃或白、舌質紅、舌苔白膩或黃膩，咽紅腫不甚、也可兼流清涕。竹瀝水也是治療痰熱咳嗽的常用中成藥，但由于竹瀝性寒質滑，故僅適用于熱痰、燥痰，痰色黃稠難咯、舌質紅、舌苔黃而不甚膩時［7］，正如《本草經疏》謂“寒痰濕痰及飲食生痰不宜用。”又例如:健胃消食片和小兒消食片都是調理脾胃藥物，具有消食化積、開胃健脾的功用，并且口感好、可以咀嚼服用而頗受小兒的喜愛，是臨床治療小兒積滯和厭食的常用中成藥。健胃消食片由太子參、山藥、陳皮、山楂、麥芽(炒)組成，適用于脾胃虛弱所致的食積和小兒疳證;小兒消食片由山楂、神曲、檳榔、雞內金、麥芽、陳皮組成，用于脾胃不和所致的消化不良、食欲不振、便秘、食滯等癥。當脾胃虛弱所致食滯、厭食、大便溏稀時服用小兒消食片會加重腹瀉癥狀;若小兒食積化熱、大便秘結、舌質紅、苔黃膩時，服用含太子參的健胃消食片顯然也是不適宜的。

3 因人制宜地應用小兒中成藥

清代醫家徐大椿在《醫學源流論》曰:“天下有同此一病，而治此則有效，治彼則不效。且不惟無效，而及有大害者，何也?則以病同人異也。”病同人異，治療自當因人制宜。這種根據病人年齡、性別、體質等不同特點來考慮治療用藥的方法，稱為因人制宜。它較因時制宜、因地制宜在兒科臨床上更為重要和常用。小兒生理、病理特點都與成年人不同，小兒生機旺盛，但氣血未充，臟腑嬌嫩，罹病后易寒易熱、易虛易實，故治療小兒疾患忌用峻劑攻下、少用補益、藥量宜輕、平和為貴。由于小兒脾肺功能常不足宜患外感和胃腸疾患，又應當重視宣肺散邪和脾胃功能的調理。小兒的這種生理、病理特點年齡越小越顯著，因此藥性寒涼或具有峻下功效的中成藥在嬰幼兒尤其是嬰兒要慎用或不用，必需用時也要中病即止。像黃梔花口服液、小兒肺熱咳喘口服液等在嬰兒期一般都是不用的［8］。

由于先天性稟賦與后天環境、調養的不同，小兒個體體質存在著差異。一方面不同體質有著對不同病邪的易感性，另一方面患病之后，由于機體的體質差異與反應性不同病證就有寒熱虛實之別或從化的傾向，因而治療和藥物也應有所不同。一般說來，體格強壯或偏陽熱體質的小兒，患病后多表現實證、熱證，耐受泄熱的藥物，藥量稍重也無妨;體格孱弱或偏虛寒體質的小兒，患病后多表現寒證、虛證或虛中夾實，不耐功伐，因而應選用性情平和的藥物治療。王氏保赤丸和小兒七珍丹都具有清熱瀉火、消積導滯、化痰平喘等功效，是治療小兒消化系統和呼吸系統疾病的常用中成藥。但由于七珍丹藥性偏寒涼，泄下作用強，適用于平素肺胃熱重、體格健壯、大便干燥、舌紅、苔黃厚的小兒，王氏保赤丸則適宜體格瀛瘦、脾胃虛弱、大便秘結不重、舌質淡紅、苔白厚的小兒。胃熱重的患兒服用王氏保赤丸可不奏效，脾胃弱的病兒服用七珍丹后可出現腹瀉、腹痛甚至有發生腸套疊的報道［9］。

隨著小兒中成藥的廣泛應用，有關小兒中成藥不良反應尤其是中成藥針劑不良反應的報道逐漸增多。中成藥針劑成分復雜，其中一些成分如蛋白質、多糖、多肽等大分子物質可作為半抗原而誘發變態反應，目前小兒中成藥針劑不良反應中，最突出的原因就是變態反應［10］。所以對于特異性過敏體質的小兒在應用中成藥針劑時更要謹慎［11］，治療用藥前應詳細了解有無藥物過敏史。尤其對哮喘、變異性哮喘患兒，一般不主張推薦使用中成藥針劑，因為極其輕微的變態反應可能僅表現為呼吸道分泌物增多而延長病程或加重病情［12］。

4 結束語

小兒中成藥的選擇使用應以中醫學理論為指導，辨證論治為原則和依據。廣大兒科醫師尤其是小兒西醫師應加強中醫藥理論知識的學習，提高臨床辨證用藥的技能水平。辯證用藥，藥證相符，才是小兒中成藥合理應用的基本保證。

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