濕阻三焦，治重上焦論——《溫病條辨》“氣化則濕化”探討

張雪亮，成準模

（1.中國中醫科學院 培訓中心，北京 100700；

2.中國中醫科學院 中醫基礎理論研究所，北京 100700）

“濕土之氣，同類相招，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”。誠然，濕邪雖然容易侵犯脾胃，妨礙中焦運化，但濕邪彌漫開時也常常能充斥三焦。此時，治重上焦、宣發肺氣便應該是主要的治療手段之一。吳瑭《溫病條辨》（以下簡稱〈條辨〉）便最能體現其治療特點。

暑多兼濕，《條辨·上篇》第22條暑溫白虎加人參湯條下有論：“上熱下濕，人居其中而暑成矣。若純熱不兼濕者，仍歸前條溫熱例，不得混入暑也。”吳氏在治療濕邪彌漫三焦時之所以重視立足上焦以宣發肺氣，根據他自己的論述主要理由見《條辨·中焦》第41條。在談到暑溫蔓延三焦證治療的時候，他強調治療當“雖云三焦，以手太陰一經為要領”。其理由有三：首先，肺主一身之氣、氣化則暑濕俱化。其次，肺臟受生于陽明，肺之臟象屬金色白，陽明之氣運也屬金色白，所以肺經之藥多兼走陽明，陽明之藥同時也多兼走肺。再次，肺主通調水道，下輸膀胱，肺痹開則膀胱亦開，宣發肺氣有利于濕邪從小便而去。此三條理由，除第二條有牽強之處外，其他兩條分別從宣發肺氣、氣化則濕化和“提壺揭蓋”兩個方面奠定了濕邪彌漫三焦治重上焦宣發肺氣重要性的理論依據。因此，在三石湯的方論中吳氏這樣解釋：滑石、生石膏、寒水石清熱退暑，杏仁、通草為宣氣分之用，且通草直達膀胱，竹茹清熱兼能通絡，金汁、金銀花敗暑中之熱毒。

吳氏在討論治療濕熱證經典方劑三仁湯時也特別強調“輕開上焦肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化”（朱評：至理。解此二語，則于濕溫病思過半矣），知此，則不難理解三仁湯中以杏仁為主的用意。

如此的例子還有《條辨·中焦》第60條三加減正氣散，方中“加杏仁利肺氣，氣化則濕熱俱化”。《條辨·中焦》第72條杏仁石膏湯證，“黃疸脈沉，中痞惡心，便結溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之”，再次強調“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先”。故方中杏仁、石膏開上焦，生姜、半夏開中焦，枳實由中驅下，梔子通行三焦，黃柏則直清下焦。“雖統宣三焦之方，而湯則名杏仁石膏也”。

值得特別強調的是，在治療濕邪彌漫三焦的時候，立足上焦以宣發肺氣是治療重點之一，但并不排斥其他治療思路和方法。如《條辨·中焦》第55條三香湯條下云：“上條以下焦為邪之出路，故用重；此條以上焦為邪之出路，故用輕；以下三焦均受者，則用分消。”分消之方茯苓皮湯便是立足于淡滲利濕之劑，方用茯苓皮、生苡仁、豬苓、大腹皮、白通草、淡竹葉淡滲分消濁濕。實際上，結合宣發肺氣和化濕、利濕之法當是更加全面合理的治療思路，吳氏反復強調治重上焦、宣發肺氣，其目的是為我們指出濕證的治療著眼點不能只放在濕上，“氣化則濕化”應該是醫者牢記的法則之一。

注：引文以人民衛生出版社1981年4月第1版第6次印刷《溫病條辨》為依據。