肝脾相關、腦-腸互動與腸易激綜合征＊

馮淑怡，周艷華，崔海峰，孫明杰

（中國中醫科學院 醫學實驗中心，北京 100700）

腸易激綜合征（IBS）是胃腸道最常見的一種功能性疾病，它是1組包括腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常持續或間歇發作，而又缺乏明顯形態學和生化異常改變的證候群，屬于中醫“泄瀉”、“腹痛”、“便秘”范疇。本文基于中醫理論，結合腦腸互動與腸易激綜合征的最新研究進展，從肝脾相關的角度，探討腸易激綜合征的病理機制及中醫藥研究思路。

1 肝脾相關與肝主疏泄

肝脾相關學說是中醫五臟相關學說的重要內容，近代張錫純在完善先人肝脾理論的基礎上，明確提出“肝脾者，相助為理之臟也”，二者的關系主要表現在生理上相互為用，病理上相互傳變。

在肝脾相關理論當中，肝的疏泄功能是其中的重要一環。肝主疏泄，調暢全身氣機，推動氣血和津液運行，使周身氣血調和、經脈通利，臟腑功能調和。第1次提出“肝主疏泄”者為元·朱丹溪，但其在《格致余論》記載肝主疏泄僅指出肝對精液的疏泄作用，可稱作狹義之疏泄。至明清時代，經過諸醫家的臨床實踐，促進了肝主疏泄的理論發展，擴及到氣、血、津液等更為廣泛意義上的疏泄作用。

脾胃功能的維持有賴于脾胃氣機升降，脾胃氣機疏通暢達，脾升胃降之間協調，才能使飲食物的消化運動正常進行，而脾胃的升降是全身氣機的一個組成部分。肝的疏泄功能正常，全身氣機疏通暢達，有助于脾升胃降和二者之間的協調。可見，肝的疏泄功能是脾胃氣機疏通暢達、脾升胃降的一個重要條件。肝之疏泄作用，既可疏泄脾土助其運化水濕，又可疏利三焦，通調水道。反之，肝失疏泄則水濕內停，困阻脾陽，脾病生焉。

綜上所述，肝的疏泄功能是肝脾相關理論的重要有機組成。肝主疏泄在脾胃病的發生、發展及治療過程中起著重要作用，因此在脾胃病的診治過程中，把握并運用好肝主疏泄這一理論至關重要。

2 肝主疏泄與腦-腸互動

神經胃腸病學研究發現，胃腸道功能受自主神經-腸神經系統（ENS）的調控，ENS是一個分布于胃腸道的巨大網絡，包括感覺神經元、中間神經元和運動（包括興奮性和運動性）神經元。ENS可自主調節、自我控制，不受大腦中樞神經系統（CNS）和脊髓神經元的直接控制，它可能含有傳遞自CNS至胃腸道的傳入神經纖維和傳遞自胃腸道至CNS的傳出神經纖維。近幾年，有人應用正電子發射掃描或功能MRI研究發現，IBS患者腸道痛覺感受與大腦皮層的區域活動有關，為IBS腦腸相互作用提供了新的啟示和依據［1、2］。腦腸肽（braingutpeptide）是指存在于胃腸道內分泌細胞、腸道神經系統及中樞神經系統的肽類激素，目前已發現60余種，它們作為神經肽或神經內分泌或神經旁分泌物質，調節著胃腸運動、分泌、吸收等復雜功能。初步研究認為，腦-腸互動主要可通過CNS與 ENS分泌腦-腸肽來完成，但尚需進一步研究闡明腦-腸肽分泌狀況以及其在CNS與ENS之間神經傳導路徑。

中醫認為，機體物質與能量的產生有賴于脾胃的運化功能，脾胃為氣血生化之源。但肝主疏泄調節氣機是脾胃正常升降的前提，中醫學認為，肝在五行屬木，主升，主動，人體臟腑的功能活動需要賴肝氣的升發鼓動。肝主疏泄，協調精神情志，協助脾胃運化，促進膽汁分泌；肝氣郁結除有精神情志異常外，常出現納呆、噯氣、腹脹、脘腹痛、腹瀉等消化道癥狀。其病理生理實質又是否與胃腸道及中樞神經系統雙重分布的腦腸肽水平改變有關?陳澤奇等［3］采用放射免疫法測定了辨證屬肝氣郁結證的神經衰弱、乳痛癥、慢性胃炎和膽囊炎等54例患者血漿 L-ENK、ANP含量顯著低于健康人，AVP含量顯著高于健康人。另一組研究顯示，肝郁患者血清胃泌素含量顯著低于健康對照組。有研究表明［4］，VIP升高可引起腹瀉，反之則引起便秘，作為抑制性的神經遞質調節胃腸平滑肌運動；NPY在參與小腸的水、電解質吸收的同時，亦抑制腸道的運動功能；CCK使胃竇平滑肌收縮，對幽門、小腸、膽囊平滑肌細胞及盲腸的環行肌細胞也有收縮作用。由此可見，肝主疏泄功能的異常可引起神經內分泌功能的紊亂，這是因為肝主疏泄功能和情志相關、情志異常引起大腦皮層功能改變，進而影響到腦腸肽含量的改變。凌江紅［5］在文章中指出，中醫肝主疏泄理論與西醫腦腸肽理論有著異曲同工、殊途同歸之路，均注重有機整體、相互關照。中醫“肝主疏泄”的功能在腦腸肽理論中起著決定性的作用，中醫的肝是機體調節腦腸肽的核心。

3 肝脾相關與腸易激綜合征

現代研究認為，腸易激綜合征癥狀發作或加重均與情緒緊張有關，焦慮、抑郁、激動、恐懼等情緒不安因素刺激機體，影響了植物神經功能，從而引起結腸和小腸的運動功能改變及分泌功能的失調，這可以用腦腸軸的交互作用來解釋。從中醫辨證角度分析，該病與肝脾功能異常密切相關。脾虛、肝郁氣滯或飲食不節、勞倦內傷等因素均可導致腸易激綜合征，初病者腸道癥狀突出，精神癥狀次之，以肝木克脾土為多；而久病者兩者并重，以肝郁脾虛、心神不寧為多。肝郁脾虛互為因果，共同參與腸易激綜合征疾病的發生發展。另外，肝的疏泄功能也體現在對精神情志的調節作用。肝的疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，心情舒暢，情志活動正常；若肝氣的疏泄功能不及，肝氣郁結，可見心情抑郁不樂，稍受刺激即抑郁難解，或悲憂善慮，患得患失；若肝氣郁而化火，或大怒傷肝，“怒則氣上”，肝氣上逆，肝的升泄太過，可見煩躁易怒、亢奮激動的表現。因此，運用肝脾相關理論對腸易激綜合征進行辨證分型并指導臨床治療，對于改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量有著積極的意義。

4 肝脾相關與現代實驗研究

目前，關于腸易激綜合征的研究在中醫藥領域主要集中在不同中藥配方及針灸治療IBS，或圍繞IBS中醫證型進行分析，部分對腦腸肽、腸道菌群進行機理研究。在西醫學領域內，大部分集中在對IBS發病機制和機理的研究，如胃腸道動力、膽囊收縮功能、胃腸激素、腸黏膜超微結構、屏障功能、黏膜一氧化氮、5一經色胺、SERT基因多態性、腸道微生態、神經-免疫-內分泌網絡失控分子機制以及對直腸感覺、腦功能成像、心理因素、中樞神經遞質、腦誘發電位等等研究。近年來，隨著神經胃腸病學研究的發展，有越來越多的研究試圖從腦-腸互動的高度，把上述不同因素整合起來，從更深的層次去揭示IBS的病因和發病機制［6］。這一點與中醫的肝脾關系有相似之處。研究可以從兩個方面著手，一方面針對中樞神經系統可采用功能性腦影像技術，如正電子發射斷層攝影術（PET）或功能磁共振顯像（fMRI）技術觀察腸易激綜合征患者或模型動物與疼痛和情感處理有關的中樞激活和（或）中樞減活區域與健康人或正常動物組是否有不同；另一方面可針對胃腸系統，觀察腸道的神經-內分泌-免疫網絡，一些激素和介質如5-羥色胺、P物質、膽囊收縮素（CCK）、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRF）、血管活性腸肽等對腸道功能的作用以及在腸易激綜合征中的變化。由于胃腸激素和其他化學信使與全胃腸動力都有關系，且對胃腸道不同部位的作用尚有差異。有關胃腸激素與IBS胃腸運動生理及病理的相關研究，有待進一步探討。近年來，胃腸激素的細胞和分子生物學研究有了較大進展，已深入到基因水平，包括激素受體、受體信息傳遞、胃腸激素或受體基因的分子克隆、基因表達的調控等，這些進展為胃腸激素的研究提供了更廣闊的前景。有望在今后臨床實驗診斷中，它們可作為IBS參考性的診斷標志，并將其作為胃腸運動激動劑或拮抗劑逐步運用于臨床，提高 IBS診療水平［7］。

總之，應用中醫肝脾相關理論，結合腦腸軸的交互作用，用現代實驗手段闡明腸易激綜合征肝郁脾虛等證的本質，對于腸易激綜合征的機理研究具有積極的意義。

［1］Sliverman DH，Munakata JA，Ennes H，et al.Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain［J］.Gastroenterology，1997，112（1）：64-72.

［2］MertzH，Morgan V，TanneerG，etal.Regionalcerebral activeation in irritable bowel syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention.Gastroenterology，2000，118（5）：842-848.

［3］陳澤奇，陳國林，石林附，等.肝氣郁結證患者血漿 L-ENK、AVP、ANP含量分析［J］.湖南中醫學院學報，1997，17（3）：37.

［4］霍清萍.從腸易激綜合征腦腸軸學說談肝郁脾虛病理機制［J］.中國中西醫結合消化雜志，2005，13（5）：318-320.

［5］凌江紅.肝主疏泄與腦腸肽的相關性［J］.中國中西醫結合消化雜志，2003，11（4）：233-234.

［6］胡品津.從腦腸互動的高度認識腸易激綜合征［J］.中華消化雜志，2003，23（5）：261-262.

［7］韓煒，李君曼.腸易激綜合征發病的內分泌機制［J］.臨床薈萃，2000，16（15）：761-762.

△通訊作者：孫明杰，東直門內南小街16號，中國中醫科學院醫學實驗中心，郵編：100700，Tel：64014411-3330。