溫州市農村衛生室發展存在問題與對策研究

吳素君

(溫州醫學院,浙江 溫州 325035)

1 我國當前農村衛生室發展存在的問題及其倫理原因

1.1 醫療市場化導致農村衛生室覆蓋率低,大部分農民健康權利無保障

2002～2003年,我國農村衛生室覆蓋率降到歷史新低,只有 77.6%。同時,我國村衛生室的舉辦形式以個體經營為主,主要以臨床診療業務為主。從 2003年到 2006年,私人辦的村衛生室平均每年以 5.76%的比例增長。2004年國務院發展研究中心對全國 22個省、市的 114個縣所做的調查顯示,村級醫療機構中真正由鄉鎮衛生院設點和集體所有集體經營的僅占到16.8%,其余 83.2%實質上屬于個體所有或個體經營。[1]

溫州雖然屬于沿海發達地區,但村衛生室覆蓋率也很低,許多行政村沒有村衛生室,并且現有村衛生室大部分不提供公共衛生服務,相應的也就沒有得到政府的公共衛生經費補助。溫州 5390多個行政村只有 2596個村衛生室,而且不是按每個建制村設一個衛生室,有一村設多個村衛生室的情況,一些經濟發達的村設置了好幾所村衛生室,全市未設村衛生室的建制村還有 2793個,村衛生室覆蓋率僅占 48%。

1.2 醫療公益性質弱化,農村衛生室功能定位不準,作用難以發揮。

由于我國目前“以藥養醫”的運行機制實質上是自負盈虧的運行機制,政府在農村衛生室的建設上投入明顯不足。從上世紀 80年代起,在衛生總投入中,政府投入的比重呈逐漸下降趨勢。“十五”期間政府對醫療衛生的投入只占國家財政收入的 1.66%。據世界衛生組織提供的 2002年數據顯示,中國政府的公共投入占衛生費用總支出的 16%,而 1980年這一比例則占 40%。[2]這種投入體制的變化,實際上是衛生事業公益性質的淡化。政府的投入在分配體制上造成了公益性的降低?！霸谶^去的 20-25年間,中國改變了改革前注重預防為主的做法,轉向發展昂貴的?？浦委熜苑??！薄罢度氲?68%花在?？漆t院的臨床治療方面,只有很少一部分用于預防性等不適宜市場化的機構和部門”。[2]

農村衛生室是直接面向農村、服務農民的基層醫療機構,承擔農村公共衛生和基本醫療服務的職能。但由于衛生室的人員、經費、醫療設備沒有得到及時提升等問題,弱化了其功能作用,特別是農村的健康教育、預防保健等功能沒有得到很好的落實;區域內的人員健康檔案不完善,農村公共衛生和預防保健知識普及率低,致使農村農民科學預防、抗病能力差。

1.3 公平理念缺失,財政經費對農村公共衛生投入嚴重不足,農村衛生室發展艱難

《第三次國家衛生服務調查主要結果》表明:城市醫療保障(含城鎮職工基本醫療保險、公費醫療和勞保醫療制度)覆蓋的城鎮人口 2003年為 43.0%;農村社會保障(即農村合作醫療制度)的覆蓋率 2003年為 3.1%。城鄉之間利用衛生服務差異明顯。[3]據統計,溫州縣級衛生事業費的支出,僅占同級財政支出比例的 2～3%。財政資金對農村公共衛生事業投入不足,嚴重制約了農村衛生室的發展。

1.3.1 村衛生室硬件設施有待改善。

一是房屋設置未達到相應標準。根據《浙江省村衛生室建設標準》,村衛生室設置房屋基本標準應達到門診室、治療處置室、注射輸液室和藥房每室獨立,業務用房建筑面積不少于 60平方米。但目前溫州市大多數欠發達地區的村衛生室基本達不到設置標準。絕大部分村衛生室還是個體經營,多數村醫是利用自家的房屋,無法正常承擔當地預防保健和基本醫療服務的工作,滿足不了農村地區廣大群眾對日益增長的醫療衛生服務需求。二是村衛生室基本診療設備缺乏。村衛生室需配備診查床、聽診器、血壓計、身高體重計、出診箱、高壓滅菌等基礎設備。而目前溫州市多數農村的村衛生室仍只簡單配有“老三件 ”(聽診器、血壓計、體溫計),部分村醫看病治療僅憑經驗,靠眼看手觸,診療操作不規范。

1.3.2 村衛生室人員配備不足。

我國農村醫療服務體系基礎設施條件差,村衛生室高職稱、高學歷醫務人員少,部分地區難以找到合格人員當村醫。調查顯示,村醫隊伍中具有大專及以上學歷的僅占 3.01%,中專學歷者占 34.87%。[4]溫州市欠發達地區村衛生室村醫存在待遇低、缺保障,正規院校畢業生不愿來,留不住的現象。缺乏公共衛生專業人才,導致醫療服務技術水平不高。由于衛技人員的培訓機制不完善,導致衛生室總體診療技術水平低,全科醫生少,醫技人員持有上崗證的少。截止 2009年,溫州市已注冊換證鄉村醫師僅 609人。缺乏優秀的醫療隊伍、優良的服務水平,導致農村衛生室市場競爭力日漸衰弱,群眾的信任度下降,缺乏持續發展的后勁。

1.3.3 農村衛生室的持續發展缺乏保障。

目前溫州市尚未建立穩定的村級衛生組織財政保障機制,村衛生室的基礎設施建設、人員工資補貼和社會福利保障等機制都尚未建立。大多數村衛生室自負盈虧,使得農村預防保健網功能弱化,持續發展缺乏保障,新醫改在基層衛生服務機構實行藥品零差率后,村衛生室將面臨生死考驗。

1.4 農村衛生室部分醫療從業人員醫學倫理缺失

“在供給層面,各種資本都可以進入醫療服務領域,基本上不存在進入和退出限制,新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。”[5]醫療活動主要以營利為目的,拓寬服務項目、改善服務態度往往是作為實現經濟利益的手段而設定的。同時,藥品的生產和營銷都以追求利益最大化作為行為的準則,其中藥品營銷中的經濟手段不僅打破了醫療機構工作人員的心理平衡,也使道德天平失衡。溫州市農村衛生室以個體經營為主,部分村衛生室醫療從業人員倫理道德喪失,用藥十分混亂。一是藥品供應渠道混亂,二是藥品使用管理混亂。有的村級衛生室設施非常簡陋,放置藥品沒有像樣的櫥柜、貨架,更不要說采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲等措施。

2 加強農村衛生室建設的倫理意義

衛生事業是一項社會公益性福利事業。加強農村衛生室建設,著眼于為最廣大的農村居民提供基本的保健服務,推動人人享有保健的實現,這是最基本的道德要求。[6]滿足農村、邊遠地區和經濟貧困地區部分居民的基本衛生保健需求,體現了我國衛生保健制度的性質和社會成員健康權利得到承認,有利于社會穩定和經濟的發展。同時,滿足農民保健要求是實現人人享有衛生保健這一公益原則的迫切任務。

3 倫理視角下農村衛生室發展的構想

3.1 明確農村衛生室功能定位,確保農村衛生服務的公益性

從經濟學角度看,村衛生室具有三個方面的屬性:首先是公共物品屬性,農村傳染病和地方病防控、健康教育、急診急救等服務均同時具有非競爭性和非排他性;其次是準公共物品屬性,農村婦幼保健、計劃生育指導等服務排他性很弱;第三是公益品屬性,農村常見病、多發病的一般診療、慢性病的防治和康復,具有很強的正外部性。[7]因此,村衛生室應定性為“非營利性、公益性醫療衛生機構,是農村衛生事業的重要組成部分”。村衛生室的基本工作應該涵蓋常見病的診治,計劃免疫接種,婦幼保健,孕產婦摸底,傳染病篩查報告,突發公共衛生事件上報和村民的健康衛生教育宣傳等諸多方面的任務。應整合現有農村醫療衛生服務機構,理順管理體制,明確功能定位,努力在每個行政村辦好一所由政府舉辦、財政保障的衛生室。

3.2 政府應遵循公共衛生道德要求,增加衛生投入,促進衛生正義

3.2.1 以政府為主導,完善財政保障機制,規范經費保障渠道,鼓勵村衛生室建設多元投資渠道。

我國農村公共衛生受益人群廣,政府在干預和投入中應做到預算有保障、投入方式求高效、經費使用有監管。目前,在政府財力有限的情況下,可以充分發揮政府調控和市場調節的作用,由政府、社會力量和個人為農村提供規范的公共衛生服務。[8]在構建村衛生室體系中,一方面村衛生室以政府主導舉辦為主,村衛生室建設的資金投入應該以村集體經濟投入為主,各級財政補助的方式;原村衛生室經改造完善功能后,也可以得到財政的運行經費補助;對欠發達地區、少數民族地區村衛生室應該加大財政投入。另一方面要充分發揮私人舉辦診所的積極作用。在加強監管的同時,形成合理競爭機制,促進整個農村衛生事業的蓬勃發展。[9]

3.2.2 推進村衛生室醫療衛生隊伍建設。

一是加快醫學院校面向農村培養實用型人才、全科醫師的步伐,采取訂單式招生、定向式分配、在職培訓等措施,加強本土化鄉村醫生的培訓;二是繼續深化建立城市衛生支農工作的長效機制,省市縣醫院重點面向貧困地區,建立長期穩定的對口支援關系,免費接受村醫學習進修;三是提高艱苦地區的工作補助,引導和鼓勵大中專醫學院校畢業生到村衛生室工作,提高農村醫療衛生隊伍的水平;四是有計劃地鼓勵、引進城鎮退休醫務人員到村衛生室服務,開展基層醫療保健服務,提高農村衛生室業務水平。

3.2.3 規范村衛生室管理,提高村衛生室的服務能力和水平。

一是相關職能部門要研究制定《村衛生室管理規范》,明確村衛生室建設標準、工作職能、執業規則、診療項目、監督管理等要求,推行村衛生室達標創級工作;二是加強衛生室一體化管理,將村衛生室的經濟管理權和行政管理權納入鄉鎮衛生院的管理范圍,對現有建制村設有多個村衛生室的,由村委會統一規劃,重新設置;三是通過加強村衛生室公共衛生服務的工作職能,推動當地公共衛生設施的建設;四是加強對村衛生室的執法監督管理,落實公示制度,強化民主監督;五是衛生行政部門承擔業務指導和行政管理責任。

3.2.4 加強村衛生室中醫藥服務能力建設。

中醫藥衛生服務投入少、成本低、療效好,在傳染病、慢性病防治,老年人、婦女兒童疾病的康復體系上,都具有很顯著的優勢。村衛生室要強化中醫藥服務能力,更好地為欠發達區農民提供優質廉價的醫療衛生服務。應充分發揮我國中草藥資源豐富的優勢,積極培養中醫藥人才,鼓勵鄉村醫生參加中醫藥學歷教育,開展在崗鄉村醫生中醫培訓工作,普及中醫藥基本知識,推廣中醫藥適用技術,提供質優價廉、方便快捷的中醫醫療服務。

3.3 加強農村衛生室倫理體系建設

3.3.1 加強農村衛生室服務中的倫理教育,樹立高尚的倫理道德觀念,促進醫患誠信,提升農村衛生室的社會形象。

在管理中通過規章制度的建立和醫德考核,強化醫學倫理道德的教育與建設。加強全科醫生對醫學倫理學、生命倫理學的學習,懂得醫學倫理學在農村衛生服務中的重要作用,認識與了解農村衛生服務中的一些倫理問題的原則與規范。[10]

3.3.2 重視對農民的健康教育。

當前農民對農村衛生室還缺乏信任。政府應利用大眾媒體發揮導向作用,宣傳農村衛生服務的服務理念、全科醫療服務等,讓農民了解農村衛生服務的優勢,改變居民重治輕防的衛生觀念和有病往大醫院跑的就醫習慣,引導人們形成新的衛生、健康理念,這將有利于提高農村衛生服務的可及性。

[1] 國務院發展研究中心.調查研究報告[R].?？?193-196.

[2] 葛軍.“旁觀”中國醫改[J].世界知識,2005,(17):28-29.

[3] 程現昆.論公共倫理決策[J].中國醫學倫理學,2005,18(4):26-28.

[4] 劉鳳芝,劉海波,李雅娟.我國鄉村醫生基本情況調查與分析[J].中國衛生事業管理,2003,23(12):6-8.

[5] 葛延風.反思中國醫療衛生體制改革[J].新華文摘,2005,(16):21.

[6] 杜治政.保健制度的改革及倫理思考[J].醫學與哲學,1994,(4):4-7.

[7] 張振忠,劉谷琮,韓優莉,等.農村基層衛生資源合理配置的目標及下限研究[J].衛生經濟研究,2007,(3):19-22.

[8] 王建華.關于農村公共衛生倫理規范體系的構建[J].中國醫學倫理學,2007,20(5):41-42.

[9] 熊巨洋,馮占春,劉茂偉,等.治理與政府在農村衛生室建設中的責任[J].醫學與社會,2007,20(12):22-24.

[10] 印愛平.社區衛生服務與加強倫理教育[J].中國醫學倫理學,2006,19(4):73-74.