利尿劑治療慢性心力衰竭臨床治療體會

劉湘君

慢性心力衰竭是各種心臟血管疾病終末階段出現的一種臨床綜合征，是一個緩慢的發展過程，一般均有代償性心臟擴大或肥厚以及其他代償機制參與，常伴有血容量和組織間液的增多。利尿劑是心衰的基礎治療藥物。所有有癥狀的心衰患者，現有或曾有液體潴留者，都必須應用利尿劑。要及時準確地記錄患者每天的出入量，以免入量大于出量后進一步加重心臟的負擔。收集臨床2010年1月～2011年6月收治的65例慢性心力衰竭患者應用利尿劑治療體支分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例慢性心力衰竭患者，均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》診斷標準。其中男39例，女26例，年齡41～78歲，平均60歲。心功能分級診斷分級標準［1］Ⅱ級18例，Ⅲ級36，Ⅳ級11例。擴張型心肌病12例，冠心病22例，高血壓性心臟病26例，風濕性心臟瓣膜病5例。

1.2 診斷標準 根據臨床表現、呼吸困難和心源性水腫的特點，以及無創和(或)有創輔助檢查及心功能的測定，一般不難做出診斷。臨床診斷應包括心臟病的病因(基本病因和誘因)、病理解剖、生理、心律及心功能分級等診斷。心功能分級為I級:日常活動無心力衰竭癥狀;Ⅱ級:日?；顒映霈F心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力);Ⅲ級:低于日常活動出現心力衰竭癥狀;Ⅳ級:在休息時出現心力衰竭癥狀。

1.3 治療 目前常用藥物有氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、氯噻酮等。為口服利尿劑，服后1 h出現療效，主要作用于腎臟遠曲小管近端，抑制鈉、氯的回吸收，因而尿中鈉、鉀和氯排出增加。以增加腎小球濾過率，可加強利尿效果?？墒贵w內過多潴留的液體排出，減輕全身各組織和器官的水腫，使過多的血容量減少，減輕心臟的前負荷。

1.4 療效標準判定 顯效:心臟功能改善2級;有效:心臟功能改善1級;無效:心臟功能改善不到1級。

2 結果

總有效率為93.6%，其中顯效45例，有效15例，有效率93.6%，無效5例，無效率6.4%。

3 討論

利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物。通過排鈉、排水減少靜脈回流，減輕肺淤血，降低心臟前負荷，對減輕水腫有十分顯著的效果。與其他治療心力衰竭的藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數小時或數日內消退。因此，對所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。常用的利尿劑有噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑。噻嗪類利尿劑以氫氯噻嗪為代表，作用于遠曲腎小管，抑制鈉的重吸收，由于鈉一鉀交換，鉀的重吸收也減少。噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭者可首選此藥［2］。注意補鉀。噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，干擾糖及膽固醇代謝，長期應用要注意監測。袢利尿劑以呋塞米為代表，作用于亨氏袢的升支，在排鈉的同時也排鉀，屬強效利尿劑。低血鉀是這類藥物的主要副作用，應注意補鉀。保鉀利尿劑可能產生高血鉀。

所有心力衰竭者，有液體潴留的證據或原來就有液體潴留者，均應給予利尿劑，NYHA心功能I級者一般不需應用利尿劑。應用利尿劑后癥狀得到控制，臨床狀態穩定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACE抑制劑和β2受體阻滯劑聯合應用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑，一旦病情控制(肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定)，即可應用最小劑量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是監測利尿劑應用效果和調整利尿劑劑量的指標。利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應及ACEI和AngⅡ受體阻滯劑出現腎功能不全的危險。在應用利尿劑過程中，如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體潴留，則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化、終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物，如多巴胺和多巴酚丁胺。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］ 胡大一，吳彥，心力衰竭的現代治療.天津:天津科學技術出版社，2003，16.