硬膜外持續(xù)嗎啡鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后的臨床觀察

劉小峰

近年來，國內(nèi)外施行硬膜外麻醉作為剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方法。止痛效果可靠、麻醉平面和血壓的控制較滿意，腹壁肌肉松馳，有利于手術(shù)的操作;并且術(shù)后保留導(dǎo)管可行硬膜外鎮(zhèn)痛，減輕患者的痛苦。我院一直在剖宮產(chǎn)術(shù)后行硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛，效果良好，受到患者好評。現(xiàn)將其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果及對泌乳、腸蠕動的影響與術(shù)后常規(guī)按需肌內(nèi)注射杜冷丁組進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期或急癥孕足月行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦40例，年齡22～36歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為兩組:試驗(yàn)組(硬膜外持續(xù)嗎啡鎮(zhèn)痛組)和對照組(術(shù)后按需肌內(nèi)注射杜冷丁組)，每組20例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組孕婦入手術(shù)室后選擇L1-2椎間隙硬膜外穿刺，向頭置管4 cm行硬膜外麻醉。于手術(shù)結(jié)束前15 min，兩組均從硬膜外導(dǎo)管注入0.375%布比卡因5 ml作為負(fù)荷量。然后，試驗(yàn)組將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵(上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)YX-2型)，配方為:0.01%嗎啡+0.1%布比卡因+0.005%氟哌利多。2 ml/h持續(xù)注入。對照組術(shù)后拔除硬膜外導(dǎo)管，采用按需肌內(nèi)注射杜冷丁50 mg/次的鎮(zhèn)痛方法。兩組分別記錄術(shù)后4、24、48 h疼痛、鎮(zhèn)靜評分，記錄初乳、肛門排氣時間以及患者對鎮(zhèn)痛的滿意度。

1.3 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評估 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)記分。0級為無痛，1～2級偶有輕微痛，3～4級常有輕微痛，5～6級偶有明顯疼痛但能忍受，7～8級常有明顯疼痛尚可忍受，9～10級疼痛難以忍受。鎮(zhèn)靜評分:0級為無鎮(zhèn)靜，2級為中度鎮(zhèn)靜，3級為重度鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、身高無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)中麻醉效果均滿意。兩組間各時點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分有顯著性差異，見表1。試驗(yàn)組初乳時間以及首次肛門排氣時間與對照組相比有顯著性差異，見表2。試驗(yàn)組總體滿意度明顯高于對照組。見表3。

表1 兩組患者VAS及鎮(zhèn)靜評分(n=20，±s)

表1 兩組患者VAS及鎮(zhèn)靜評分(n=20，±s)

注:兩組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

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表2 兩組術(shù)后初乳及首次肛門排氣時間(x ± s，h)

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度(例)

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥及不良反應(yīng)。給患者帶來痛苦。用硬膜外持續(xù)嗎啡鎮(zhèn)痛，操作簡便，副作用小，效果確切。嗎啡進(jìn)入硬膜外腔，滲透過硬膜后作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的嗎啡受體上，阻斷了向中樞傳導(dǎo)的通路，同時嗎啡和受體相結(jié)合，激發(fā)內(nèi)啡肽的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在硬膜外腔注入局麻藥，阻滯了相應(yīng)傳入神經(jīng)和疼痛刺激的傳導(dǎo)，也阻斷了傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)，抑制和消除了機(jī)體的疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)，同時也阻斷了下丘腦-垂體-腎上腺軸的反射，所以硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛既發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用，也可阻斷機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)［1］。PCEA鎮(zhèn)痛作用確切、持續(xù)而穩(wěn)定，特別對患者呼吸、循環(huán)等生理功能影響小，阿片類藥物、局麻藥劑量小而濃度低、發(fā)生不良反應(yīng)的比例較低。近年來在臨床上使用較廣泛且取得了理想的效果。阿片類藥與局麻藥合用，兩者起協(xié)同作用，既可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，又可減少阿片藥物的用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。氟哌利多具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜止吐作用，已被臨床廣泛證實(shí)［2］。

有效的鎮(zhèn)痛使患者由于疼痛引起的交感神經(jīng)興奮被抑制，剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外布比卡因或嗎啡鎮(zhèn)痛能促進(jìn)血清泌乳素的分泌，并增加產(chǎn)婦泌乳量，國內(nèi)外均有報道［3］。本次試驗(yàn)組初乳時間明顯早于對照組可驗(yàn)證之。

本研究試驗(yàn)組首次肛門排氣時間明顯短于對照組，表明硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛可促進(jìn)胃腸蠕動，可能與下列因素有關(guān):①充分的鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后的恐懼心理，減少應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù);②低濃度局麻藥可促進(jìn)胃腸道的血液供應(yīng)，局麻藥吸收入血液后可直接興奮腸道平滑肌，促進(jìn)其蠕動;③低濃度布比卡因既可阻滯感受傷害的傳入神經(jīng)又可阻滯交感神經(jīng)，從而使迷走神經(jīng)張力增高，加速腸蠕動。

總之，硬膜外持續(xù)嗎啡鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，并且可促進(jìn)泌乳和胃腸功能的恢復(fù)，值得推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范·疼痛學(xué)分冊.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004 308.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民出版社，1987 1450.

［3］馬雪，何維微，吳成富，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛對催乳素及初乳的影響.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18(8):454-456.