硬膜外持續嗎啡鎮痛用于剖宮產術后的臨床觀察

劉小峰

近年來，國內外施行硬膜外麻醉作為剖宮產術的首選麻醉方法。止痛效果可靠、麻醉平面和血壓的控制較滿意，腹壁肌肉松馳，有利于手術的操作;并且術后保留導管可行硬膜外鎮痛，減輕患者的痛苦。我院一直在剖宮產術后行硬膜外嗎啡鎮痛，效果良好，受到患者好評。現將其鎮痛、鎮靜的效果及對泌乳、腸蠕動的影響與術后常規按需肌內注射杜冷丁組進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期或急癥孕足月行剖宮產手術的孕婦40例，年齡22～36歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組:試驗組(硬膜外持續嗎啡鎮痛組)和對照組(術后按需肌內注射杜冷丁組)，每組20例。

1.2 鎮痛方法 兩組孕婦入手術室后選擇L1-2椎間隙硬膜外穿刺，向頭置管4 cm行硬膜外麻醉。于手術結束前15 min，兩組均從硬膜外導管注入0.375%布比卡因5 ml作為負荷量。然后，試驗組將硬膜外導管連接鎮痛泵(上海怡新醫療設備有限責任公司生產YX-2型)，配方為:0.01%嗎啡+0.1%布比卡因+0.005%氟哌利多。2 ml/h持續注入。對照組術后拔除硬膜外導管，采用按需肌內注射杜冷丁50 mg/次的鎮痛方法。兩組分別記錄術后4、24、48 h疼痛、鎮靜評分，記錄初乳、肛門排氣時間以及患者對鎮痛的滿意度。

1.3 鎮痛及鎮靜評估 疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)記分。0級為無痛，1～2級偶有輕微痛，3～4級常有輕微痛，5～6級偶有明顯疼痛但能忍受，7～8級常有明顯疼痛尚可忍受，9～10級疼痛難以忍受。鎮靜評分:0級為無鎮靜，2級為中度鎮靜，3級為重度鎮靜。

2 結果

兩組患者年齡、體重、身高無統計學差異，術中麻醉效果均滿意。兩組間各時點VAS鎮痛、鎮靜評分有顯著性差異，見表1。試驗組初乳時間以及首次肛門排氣時間與對照組相比有顯著性差異，見表2。試驗組總體滿意度明顯高于對照組。見表3。

表1 兩組患者VAS及鎮靜評分(n=20，±s)

表1 兩組患者VAS及鎮靜評分(n=20，±s)

注:兩組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

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表2 兩組術后初乳及首次肛門排氣時間(x ± s，h)

表3 兩組術后鎮痛總體滿意度(例)

3 討論

剖宮產術后24 h內疼痛較為劇烈，可導致一系列并發癥及不良反應。給患者帶來痛苦。用硬膜外持續嗎啡鎮痛，操作簡便，副作用小，效果確切。嗎啡進入硬膜外腔，滲透過硬膜后作用于脊髓相應節段的嗎啡受體上，阻斷了向中樞傳導的通路，同時嗎啡和受體相結合，激發內啡肽的釋放而產生鎮痛作用。在硬膜外腔注入局麻藥，阻滯了相應傳入神經和疼痛刺激的傳導，也阻斷了傳出神經的傳導，抑制和消除了機體的疼痛刺激的應激反應，同時也阻斷了下丘腦-垂體-腎上腺軸的反射，所以硬膜外持續鎮痛既發揮了鎮痛作用，也可阻斷機體的應激反應［1］。PCEA鎮痛作用確切、持續而穩定，特別對患者呼吸、循環等生理功能影響小，阿片類藥物、局麻藥劑量小而濃度低、發生不良反應的比例較低。近年來在臨床上使用較廣泛且取得了理想的效果。阿片類藥與局麻藥合用，兩者起協同作用，既可以產生良好的鎮痛效果，又可減少阿片藥物的用量，降低不良反應發生率。氟哌利多具有較強的鎮靜止吐作用，已被臨床廣泛證實［2］。

有效的鎮痛使患者由于疼痛引起的交感神經興奮被抑制，剖宮產術后硬膜外布比卡因或嗎啡鎮痛能促進血清泌乳素的分泌，并增加產婦泌乳量，國內外均有報道［3］。本次試驗組初乳時間明顯早于對照組可驗證之。

本研究試驗組首次肛門排氣時間明顯短于對照組，表明硬膜外持續鎮痛可促進胃腸蠕動，可能與下列因素有關:①充分的鎮痛可減輕患者術后的恐懼心理，減少應激反應進而促進胃腸功能的恢復;②低濃度局麻藥可促進胃腸道的血液供應，局麻藥吸收入血液后可直接興奮腸道平滑肌，促進其蠕動;③低濃度布比卡因既可阻滯感受傷害的傳入神經又可阻滯交感神經，從而使迷走神經張力增高，加速腸蠕動。

總之，硬膜外持續嗎啡鎮痛用于剖宮產術后，鎮痛、鎮靜效果良好，并且可促進泌乳和胃腸功能的恢復，值得推廣。

［1］中華醫學會編著.臨床技術操作規范·疼痛學分冊.北京:人民軍醫出版社，2004 308.

［2］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京:人民出版社，1987 1450.

［3］馬雪，何維微，吳成富，等.剖宮產術后硬膜外嗎啡鎮痛對催乳素及初乳的影響.中華麻醉學雜志，1998，18(8):454-456.