互動式PBL教學法在《神經病學》教學中的運用

楊和平 謝榮漢

1廣西中醫學院附屬瑞康醫院神經內科 2 廣西城鄉規劃設計院

互動式PBL教學法在《神經病學》教學中的運用

楊和平1謝榮漢2

1廣西中醫學院附屬瑞康醫院神經內科 2 廣西城鄉規劃設計院

互動式教學被教育界普遍認為是一種生動有趣的高效率的教學方法，無論是在基礎教育還是在高等教育中，都取得了明顯的效果。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是目前國際上醫學教育流行的一種教學模式，在培養學生自主學習，開發創造性思維方面有明顯優勢。在我國正在推行的由應試教育向素質教育轉變的教學改革中，越來越贊同和強調互動式教學法，由于應試教育傳統思維的影響，真正將互動式教學法和PBL教學法落到實處進展卻十分緩慢。筆者根據神經病學的教學特點，在神經病學教學中將兩者結合起來，大膽創新，取得了較好的效果，在本文中加以總結和闡析，供同行們討論參考。

神經病學；PBL教學法；互動；教學改革

神經病學是一門特殊的臨床內科學，研究神經系統疾病的病因、病機、診斷、治療及預后的學科，涉及面廣，內容較為抽象、枯燥而難于理解。在神經病學教學中如何將學生培養成為既具有扎實的神經病學基礎理論基礎，又能夠解決臨床醫療實際問題的高素質實用型人才，是神經病學教學工作中一直探索的問題。

一、《神經病學》傳統教學法

傳統的教學方法通常是填鴨式的老師講，學生聽，學生始終處于被動接受的地位。這樣，老師教得辛苦，學生聽得枯燥，而且理解艱難。即便學生通過強制記憶，死記硬背，考試取得好的成績，然而真正融會貫通地運用到臨床實踐中，絕非易事。更大的弊病在于，用這種方式培養出來的學生比較依賴既有的知識，因循守舊，缺乏探索精神。這主要表現在目前我國臨床醫學生在進入臨床實習甚至畢業后相當長一段時間內較為普遍的存在四大問題：①片面思維：一些學生在進行病例分析時，不能全面細致地對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結果，而忽視系統分析，考慮問題局限、狹窄。②簡化思維：一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數據或圖像，直接得出疾病的診斷結果，影響診斷的準確性。③表面思維：把現象當作本質，不能透過現象看本質，不能運用醫學的基本理論，對各種現象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。④印象思維：有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出片面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案，則違背了物質決定意識的客觀規律。

二、PBL教學法簡介

PBL 教學法是指以問題為基礎的教學法[1-3]，即學生圍繞問題進行思維、推理和分析，老師只起導向作用，設計課堂問題，引導學生的思考方向，以傳授學習方法為主，而不是以教具體的學科知識。培養的是學生探索知識的能力，學生的悟性。知名教育學博士黃全俞曾經說過，“記住的還是別人的，只有悟出的才是自己的”。

互動式教育是強調學生在課堂中與教師、同學之間的交流、討論，使課堂生動活潑。課堂形式可以靈活多樣，不拘一格，再不是老師講，學生聽的模式。可以是分組的討論，也可以是辯論。每一次課就好比是一臺戲，演戲的是學生自己，教師只起到導演的作用。不僅可以寓教于樂，提高學生的學習興趣，增強記憶，同時還可以通過不同的劇目組合，增強學生的團隊精神和協作精神。看過美國電影《豪斯醫生》的人都知道，診斷較為復雜的疾病是必須要有一個協作配合的團隊的。實踐證明，現代醫學條件下，無論是臨床工作還是科研工作，完全依靠個體勞動已不適應現代醫學的要求，其趨勢是越來越多地依賴醫學人才的協作勞動。

把互動式教學法跟PBL教學法結合起來，使學生既要帶著問題學習，有的放矢，同時又避免枯燥乏味的單干，在活躍的氣氛中學習，提高記憶和理解的效果，提高包括思辨能力和交流能力等在內的綜合能力。

下面結合一堂神經病學課程予以闡析。

課程名稱： 急性脊髓炎的診斷治療

課程內容：脊髓解剖的概述、急性脊髓炎病因、發病機理、病理變化、臨床表現、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療。

課時：2課時（90分鐘）

課程設計：將課程分為兩個階段：分組討論階段和集中總結辯論階段。1、收集三個典型病例（具有代表性不同年齡、不同性別），將病歷打印6份；2、將學生分成三個小組；每個小組以一個病例為主進行討論。3、給出問題：①如何初步診斷該病例，②應配合做些什么輔助檢查，③該病例應和哪些疾病進行鑒別診斷？如何診斷？④脊髓節段與脊椎相對應的關系如何？⑤急性脊髓炎有哪些臨床類型？其臨床表現是什么？⑥髓內、髓外硬膜下和硬膜外病變三者的區別要點是什么？4、小組討論時提出問題的相互交流和集中辯論。

三、病例資料

1、患者女，29歲。入院前4天開始發熱，鼻塞，流涕，咽痛，白細胞8.0×109/L,中性80%，當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予青鈉640萬u治療，入院前一天晚11時許，突然雙下肢乏力，不能行走，排尿困難，急診轉來入院。體格檢查：T39℃，P110次/分，R24次/分，BP16/ 11Kpa。顱神經[-]，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力減退，左側I0，右側II0，腱反射遲鈍，針刺覺存在，病理征[-]，三小時以后，左側T10以下，右側T12以下針刺覺減退。輔助檢查：白細胞7.8×109/L,中性72%，血鉀4.2mmol/l，腰穿：腦脊液細胞總數295 ×106/L，, 白細胞20×106/ L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。

2、患者男，27歲，雙下肢麻木無力4日入院，病前一周有上感呼吸感染癥狀，發病前一日曾干體力活誘發，首發癥狀為雙下肢麻木、無力，雙下肢肌力4級，雙上肢正常，四肢腱反射活躍，病變相應部位背痛和束帶感，尿潴留和大便無法排泄，病損平面以下深淺感覺消失。腦脊液壓力正常，白細胞和蛋白輕度增高，但脊髓MRI示無異常。入院初步診斷為急性脊髓炎。給予甘露醇、地塞米松、氯化鉀、歐瑞等10天后，雙下肢肌力5級，小便有尿等待現象，大便干燥，病理反射巴彬斯基征陽性，每天入睡前出雙下肢出現痙攣現象，大概每隔10秒出現一次直到入睡。發病過程中沒有出現癱瘓癥狀。

3、患者女, 1987年出生。2005年10月1日上午8時在醫院保健科接種上海葛蘭素史克生物制品有限公司生產的成人流感疫苗一劑次 (0.5ml/支，商品名福祿立適,批號 AFLU113AA)。疫苗運轉符合冷鏈規定要求,接種人員均為取得上崗資格的醫護人員,接種時經預檢，健康狀況良好，亦無任何接種禁忌證，有青霉素、阿莫西林過敏史，約6周前有“感冒”、“腹瀉”病史, 未訴既往有家庭史。2005 年10月2日晚8時30分，病人突然出現雙下肢疼痛無力，且無法站立，晚10時急診入住神經內科。經查：(1)胸椎棘突約4、5處壓痛，雙下肢腓腸肌壓痛；(2)右側普賽普征(+)，膝腱反射減弱，跟腱反射減弱，腦膜刺激征(-)，雙側拉賽格征(+)，腰以下痛覺減退；(3)頸胸腰椎MRI 提示 : ① 約C3-C5水平頸髓及 T5-T8 胸髓軸位見長T2 信號；② 腰椎平掃增強未見明顯異常；(4)其余查檢未見異常[4]。

四、PBL教學法的實踐

課堂第一階段分三小組按照臨床診斷時病例討論的方式進行討論，要求學生自己查閱教科書及其他相關資料，充分發揮想象力。老師對三個組的討論情況來回巡視，適當做些引導工作（主要是鼓勵發言，不怕出錯，就怕漏說）。第二階段對第一階段的討論情況進行總結和辯論。總結階段要求學生各組對課前提出的思考題及各組討論中提出的新問題進行解答，并由三個組分別推選三名代表進行辯論。

通過兩個階段的互動，學生基本消化了教科書上的內容，同時還查閱了很多相關資料，不僅對課前提出的問題進行了較好的回答，同時還在討論階段提出了“病例2發病過程中始終沒有出現教科書上說的癱瘓癥狀，原因是為什么？還有就是接下來針對他的目前的痙攣怎么治療？為什么痙攣只是在他要入睡前才出現？”等問題，這些問題也在辯論中進行了有益的探討。

通過這次課，學生不僅對急性脊髓炎疾病有了比較清晰的了解，而且查閱了資料，對相關的近十種病例進行鑒別診斷，對相關疾病也有了較清晰的判斷能力。在后面的課程前，通過小測試，證明學生記憶也比較以前那種老師照本宣科講解學生被動聽課的要高得多。更重要的是，學生學到的不是死的知識，而是對疾病的真正的診斷能力和資料檢索等能力的提高。哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾說，醫學生在校期間所接受的知識，有一半在10年內被證明是錯誤的或不全面的。但問題是，沒有一位教師當時會知道，到底哪一半以后會被證明是錯誤的或不適用的。這說明，隨著時間流逝，課堂上或是教材上學到的臨床知識和技能在逐步過時。如果不注重學生探索能力的培養，學生靠死記硬背地學習，考試過關當然是沒有問題的。然而在日后的臨床工作中，依賴在學校學到的死知識，其治病救人的能力是可想而知的。在現代科學發展日新月異的背景下，知識更新周期明顯縮短，對學生學習能力和思辨能力的培養比對學生進行知識灌輸更為重要。

五、PBL教學法

事實證明，互動式PLB教學法在神經病學的教學應用中有很好的效果，前景是十分看好的。如何運用互動式PBL教學法使其在課堂中發揮好的作用呢？我們認為：

1、做好課堂設計。在互動式PBL教學法中，老師起導演的作用，不再是講解員。因此備課的重點不再是如何講解課本內容，而是課程如何進行，分幾個階段，每個階段時間如何分配，如何讓學生在討論和查閱知識點中悟出要講的內容，遇到冷場、沉默等尷尬如何處理等，事先都有一個計劃安排。

2、精心準備素材。要針對課程內容，選取合理的討論素材。素材既要有針對性，同時也要考慮學生既有的知識水平和能力，難度適中。其次是素材具有典型性，否則學生容易產生誤解。比方說病例的選取，一般選擇性別、年齡段、典型癥狀等與教材的內容相符，而且要在這個范圍內比較分散。

3、問題的設計。在課前提出的問題主要是讓學生在主動學習過程中有個范圍，有目標有方向的學習。考慮到教學目的既要培養學生的學習能力和探索精神，同時也要考慮學生必須通過考試的現實，因此，給出的問題要緊扣教材內容，同時要具有趣味性和探索性。

4、課中巡視啟發。在分組討論時，老師要做好巡視，對出現發言不積極或出現沉默的情況，要積極給予引導。一方面要注意發現學生中的活躍分子，在課堂分組時進行適當的搭配，另外對于出現沉默的情況，老師實時的問一些簡單的問題進行啟發，只要學生開起口來，就會慢慢的參與討論甚至爭論。

5、主持辯論。當然辯論階段也不一定都要進行，主要看課程的需要和討論的效果定。開始的時候，老師自己主持辯論。主持辯論時要把握好各組發言的順序、節奏、時長等，還要注意對各組各問題的辯論內容進行合理的總結。當互動教育進行的比較成熟后，辯論主持也可以交給學生做，老師做些輔助工作，這樣更能鍛煉學生的能力。

教學方法的改革，其實不僅僅是方法的改革，更涉及思想觀念的變革。傳統的教學方法的教與學歷經了數代人的傳承，根深蒂固。要推行新的教學法，必須要從思想觀念的轉變入手。要從傳統的傳授知識的教學思想轉變到培養能力、提高學生的學習興趣上來，是推行這項改革關鍵。互動式PBL教學法在神經病學教學實踐中被證明是行之有效的高效率的教學方法，但如何全面推廣，并使之更加成熟，更大程度的發揮其優越性，提高教學質量，需要更多的教學工作者在神經病學教學改革實踐中不斷學習和總結。筆者的這篇文章希望能起到拋磚引玉的作用，引起各位同仁對互動PBL教學法在神經病學教學中的不斷探索，總結出更多更好的經驗。

[1] 沈建新，王海燕，王海江. PBL：一種新型的教學模式. 國外醫學 醫學教育分冊. 2001;22:36-38

[2] 黃東林,田彩云,倪萍. PBL教學法在我院基礎醫學教學中的應用和與傳統教學模式的角色轉換. 中國高等醫學教育. 2007;1:14-15.

[3] McParland M, Noble LM, Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry.Med Educ 2004；38：859-867.

[4] 劉永勝, 王銳敏, 成晟. 一例接種流感疫苗后出現急性脊髓炎的調查. 現代預防醫學. 2007;34(2): 371.