藥物經濟學在藥品不良反應評價中的應用

孫世光 閆 薈 王蘇會 孫曉迪 王新玲

藥物經濟學（Pharmacoeconomics，PE）是以衛生經濟學為基礎發展起來的一門新型邊緣學科，它運用現代經濟學的一些基本原理、方法和分析技術，結合流行病學、決策學、生物統計學等多學科研究成果，用于對比分析與評價不同的藥物治療方案、藥物治療與其他（如手術、理療等）方案、不同的臨床藥學服務（如TDM）或醫療服務（如家庭病床、社會養老等）所產生的經濟效益，考查某種疾病的治療方案或某一項醫療衛生政策的社會效益和經濟效益，為臨床合理用藥和制定最佳疾病防治措施提供科學依據，使用藥標準由過去簡單的安全、有效，轉變為安全、有效、經濟，使有限的衛生資源發揮出最大的經濟效益［1］。

目前藥物經濟學的評價方法包括成本分析（CA），最小成本分析（CMA），成本-效果分析（CEA），成本-效用分析（CUA），成本-效益分析（CBA）。

將藥物經濟學原理和方法納入當前的醫院藥學實踐非常重要。本文就藥物經濟學在藥品不良反應（ADR）評價中的應用作一簡述，探討藥物經濟學在ADR方面的作用與意義。

一、藥物經濟學研究背景

藥物經濟學最早以成本-效益分析和成本-效果分析兩種評估方法出現于20世紀70年代。1977年，美國藥品消耗急劇上漲，大大超過了國會預算，國會下屬的技術評定局（The office of Technology Assessment）開始研究上述兩種評估方法在醫療保健系統中的運用。由此開始了藥物經濟學的研究與實踐。

近年來，世界各國醫療保健費用的支出占國民生產總值的比例日益增加，即使在發達國家，逐年飛漲的醫療費用也成為社會的沉重負擔。如何有效控制衛生保健費用迅猛增長，如何利用有限的醫藥衛生資源，是各國政府面臨的嚴重的、亟待解決的問題。每年用于藥品的費用數額巨大，且呈增長趨勢，但實際上在市場流通的藥品中真正有效的只占很少比例。要控制藥品費用的增長，在藥品審評時考慮經濟學因素就很有必要。目前，加拿大、澳大利亞等國家已經將經濟學評價作為新藥審評的指標之一。藥物經濟學研究不只關心藥品的價格，而是從藥物的成本和治療效果兩方面出發，綜合評價藥物治療的成本效益，既控制、降低藥品費用的短期增長，也考慮藥品在整個治療期間的費用；以往那種只比較成本、不考慮結果的研究是無意義的；而僅考慮結果、不顧耗費的成本，同樣也是不可取的。怎樣在成本與結果之間進行平衡，尋找最佳選擇恰恰是問題所在。特別是發生藥物不良反應的后續治療所增加的費用往往容易被忽視。

二、藥物經濟學研究在藥品不良反應或藥源性疾病評價方面的意義

藥物經濟學研究在ADR或藥源性疾病的評價方面也起著舉足輕重的作用。臨床用藥中所追求的合理用藥，包括了用藥的有效、安全與經濟，指既要對癥選藥，又要兼顧病人與社會的經濟承受力，還要避免或減少藥品不良反應的發生。由于藥品的臨床前研究時間一般不長，難以取得大量全面的資料。1990年，美國國家統計局調查顯示，51％的上市藥品所具有的嚴重ADR，在批準上市前并未被監測到［2］，而藥品上市后在臨床應用過程中，不良反應的危害程度對藥品的市場命運、生產廠商的發展前途將起很重要的作用；開展上市后藥品不良反應的監測亟待加強。近100年來，世界上發生過很多次重大藥害事件，導致了成千上萬人致死致殘。如解熱止痛藥氨基比林導致白細胞減少癥；三苯乙醇導致白內障；抗阿米巴藥氯碘羥喹致亞急性脊髓視神經病；母親孕期服用孕激素保胎致女嬰外生殖器男性化；心得寧導致眼-耳-皮膚-黏膜綜合征等。特別是震驚世界的“反應停”事件，產生了成千上萬缺少臂和腿的“海豹肢”畸形兒。這些嚴重的ADR給人類帶來的危害是多方面的，造成的經濟損失難以估計，如“反應停”事件直接導致了生產“反應停”藥廠的破產。因此，開展藥物經濟學在ADR或藥源性疾病評價中的應用具有現實意義。

三、藥物經濟學研究在藥品不良反應或藥源性疾病評價方面的作用

藥物不良反應（ADR）是發病率和死亡率的常見原因［3］，各國住院病人ADR發生率約10％～20％，其中約5％病人因嚴重的ADR引起死亡［4］。美國住院病人嚴重及致死的ADR發生率占住院病人總數的0.32％～6.7％，ADR致死病例占社會人口的1/2200，藥物不良反應致死平均值僅次于心臟病、癌癥和中風［5］。在歐洲，住院病人中有15％因為ADR住院；在英國，內科病人中約有11％發生ADR；在我國，每年有250萬人因ADR入院治療，約有19.2萬人因ADR而死亡［5］。

結合ADR評價工作開展藥物經濟學研究，有利于保障病人安全、減輕經濟負擔，提高醫院合理用藥水平。通過研究可以掌握藥品不良反應的發生率，了解為此所付出的經濟成本，使醫藥衛生人員及時了解有關不良反應的發生情況與危害性，加強對ADR的警覺性，并在用藥全過程中采取必要的預防措施，減少ADR的重復發生例數，使發生癥狀減至最輕，從而減少經費支出，并為上級衛生行政管理部門制定決策提供科學參考依據。作為管理決策人員，從藥物經濟學角度開展ADR評價工作，減少ADR發生例數，可以明顯減少病人的住院天數，減少醫藥費用的消耗，避免不必要的糾紛，最終達到保障人民用藥安全、維護人民身體健康的目的。

四、藥物經濟學研究在藥品不良反應或藥源性疾病中的應用

當臨床考慮使用某種藥物的費用時，不僅要考慮到藥物的價格以及使用該藥物（如注射或口服）的費用，同時，治療該藥物誘發的不良反應所需的費用也應該被考慮進去，這部分費用被視為藥物的“影子價格”。

國外對于ADR的藥物經濟學研究，主要集中在治療ADR和避免ADR產生的費用方面。如：Blackwell Pubishing［6］等報告了瑞典1988～1997年間炎癥性腸炎患者的治療費用和不良反應。其治療炎癥性腸病的年平均費用為700萬美元。Sullivan PW［7］等對幾個5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）治療抑郁癥的直接費用、成本-效益和不良反應進行了比較，認為SRIs有關的不良反應對治療的直接費用和成本-效益有重大影響。在所用的依他普侖、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、富帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛等品種中，依他普侖具有SRIs同類藥品中最低的不良反應率，最低的預期治療成本和最大的效益。有報道［8］2000年，美國年平均住院費用為20176192美元，其中32％的費用用于避免不良反應。還有研究表明，藥物不良反應導致了住院時間延長。在Bates［3］等調查的4108例中有190例因藥品不良事件入院，每例事件平均引起的住院時間比正常延長2.2天。另外兩個相似研究發現的藥品不良事件造成額外的住院天數為1.91和3.5天［3］。

非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一類被廣泛使用的藥物，2000年全球NSAIDs的費用已高達100億美元［9］。對它進行經濟學研究的報道也不少，該類藥物具有鎮痛和抗炎作用，但也會引起一些副作用甚至是嚴重不良反應，其中以消化道（Gastrointestinal，GI）不良反應最常見。研究中人們發現，表面上看NSAIDs的價格可能不是很高，但治療由此引起的GI不良反應費用卻大幅度上升。如在英國，治療類風濕性關節炎（RA）的NSAIDs藥物總費用超過3500萬英鎊，而預防和治療因使用這些藥物而產生的GI不良反應費用卻高達5800萬英鎊［10］。在西班牙，1996年每100西元（Pta，西班牙銀幣）用于NSAIDs，就要額外增加86西元用于預防或治療其可能帶來的GI不良反應［11］。1998年，因住院治療NSAIDs引起的GI不良反應費用平均在30～45萬西元之間［9］。1989年，美國對75350名入選的65歲及以上年齡患者因NSAIDs引起GI不良反應的診斷和治療成本的研究表明，用于治療GI不良反應的醫療保險支付總額約1099萬美元，其中38％為住院治療費用，14％為門診費用，48％為處方藥物費用［12］。

肖永紅［13］等采用文獻檢索與現場病例調查等方法，對抗菌藥物所致急性蕁麻疹、急性肝損害、急性腎功能損害和慢性肝損害等不良反應進行研究，結果表明，用于不良反應的處置費用（不包括手術費）為：257例急性蕁麻疹總費用為2095.00元，165例急性肝損害總費用8402.29元，126例急性腎功能損害總費用8852.77，28例慢性肝損害總費用6 736.93元；平均費用為5288.39元，平均住院日15.46天。郭代紅［14］等對146例ADR報告采用回顧性調查研究，結果顯示，ADR的持續時間平均每例患者12.69天，其中因ADR而導致住院治療的時間占7.53％；平均每例患者因ADR導致的直接費用為501.92元，間接費用為102.19元，13.70％的患者消耗掉97.55％的費用。何綏平［15］等對126例ADR報告的研究中發現，ADR平均持續11.13天，其中進行藥物治療的78例所用藥品最多達13種，僅藥品一項消費金額達117675.34元，單例最高消費32315.89元。北京大學中國醫藥經濟研究中心藥品不良反應經濟成本研究課題組［16］以某醫院呼吸內科、腎內科作為樣本，利用前瞻性實驗設計收集數據，開展ADR的直接經濟成本研究，結果顯示兩個科室的平均ADR發生率為17.01％，高于國際文獻報道的水平；患者發生一次ADR平均延長住院天數9天，平均住院費用增加5343元。秦侃［17］等采用回顧性方式，將1585例ADR病例按嚴重程度不同分為A（嚴重）組、B（治愈）組和C（自愈）組，利用項目法和人力資本法進行直接成本和間接成本測算，結果顯示A組住院時間平均延長11.3天，平均每例支付直接費用6923.78元，B組平均每例支付直接費用83.75元，C組平均每例支付直接費用38.81元。

不難看出，將藥物經濟學原理與方法應用于ADR評價，全面權衡ADR風險性及藥物治療效果，重點關注特殊個體，并在病人出現ADR時果斷采取措施、盡快控制癥狀才能明顯降低治療成本。

五、存在問題

藥物經濟學原理與方法應用于ADR評價方面雖然取得了一定進展，但還存在一些問題值得研究。

首先是在藥物經濟學研究的實際應用中忽視ADR的問題。李明暉［18］等發現，在所收集的藥物經濟學研究的201份文獻中，有66.67％的文獻考慮了不良反應情況，但有6.97％的文獻僅對不良反應進行定性描述。有43.28％的文獻將不良反應納入產出指標進行分析，只有16.42％的文獻將不良反應納入成本考慮。其中4.98％的文獻真正計算了不良反應成本，11.44％的文獻只是提到了應該計算，而在最后測量成本時卻以各種理由未將不良反應成本考慮進去。這直接增加了研究者在結論時做出判斷的難度，使其不僅需要考慮成本產出分析結果，還要外加不良反應這一不確定性因素。

二是藥品不良反應費用測算問題。藥品不良反應的成本由直接成本、間接成本和隱性成本三個部分組成。但由于沒有研究規范或標準，成本的界定仍然是一個難點，特別是間接成本和隱性成本。另外，一些輕微的ADR的費用難以測算。由于這些問題的存在，使很多研究的質量不高，且研究之間的可參照性不強，加之研究的區域性、各地區藥品價格的差別等，都影響了藥物經濟學應用于ADR評價研究的開展。

相信在不久的將來，將會有更多學者參與到這一研究領域中來，涌現出更多高質量、高水平的研究，推動藥物經濟學在ADR評價應用方面的發展。

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