淺談電子療案首頁質量面臨的問題及對策

614200 成都軍區峨眉療養院 吳錫蓉

我院從2005年10月開始使用由解放軍沈陽軍區大連療養院研發的“軍隊療養院信息管理系統”，它是由門診管理系統、醫務護理系統、醫療管理系統、藥房與藥庫管理系統、經濟核算系統、統計上報系統、首長查詢系統、信息維護系統等12個子系統組成，利用計算機網絡把接待辦(入院登記處)、護士工作站、醫生工作站、醫技科室、療(病)案統計室等有關部門連為一體。由于錄入療養檔案首頁(以下簡稱療案首頁)中的數據信息不止是由一個工作站完成，因此要求每一個采集點的工作人員都要有規范、嚴謹、負責的工作態度，否則會造成電子療案首頁基礎數據不完整、不準確、不規范的問題，直接影響本院管理和療養統計數據質量。

1 存在的問題

療案首頁基本信息主要由接待辦(入院登記處)和醫生工作站錄入，有時信息填寫不完整、不準確、不規范，具體表現在：①療案首頁中療養員的基本情況(單位代碼、療養證號、軍官證號、職級、入出院診斷、療養矯治效果)為空，導致療養首頁不能統計上報。②療養證等級為“大區級以上”時，錄入隨員人數＞3，療養證等級為“軍級、師級”時，錄入隨員人數＞1。③療案首頁確診日期等于或大于出院日期。④首頁入院、出院診斷填寫不完整，如最后診斷有兩種疾病，在首頁入院、出院診斷中只有一種疾病。⑤首頁接診診斷與入院診斷不符，如：一名冠心病療養員接診診斷為健康，入院、出院診斷高血壓病和頸椎病。⑥首頁診斷名稱不規范，如診斷子宮肌瘤術后，應為子宮肌瘤摘除術后。⑦接診診斷、入院診斷、出院診斷未能按主要診斷和次要診斷的先后順序填寫。⑧療養護理級別天數之和大于住院天數。⑨療養員身份填寫不準確，如填寫“離休干部”、“退休干部”、“在職干部”幾種身份時，不按明確規定正確填寫。⑩療養首頁中錄入有非法字符，導致療案首頁無法打印。

2 解決方法與措施

針對以上各種問題，提出了以下解決辦法，確保療案首頁數據的完整性、準確性、規范性。

2.1 確保制度落實，增強管理力度 各部門領導采取有效的工作手段，組織全院各部門、各科室協調一致，保證各個子系統高效、優質地運轉。同時，要建立數據質量監控體系，采取多種手段確保網上數據質量。然后，將半個月或1個月的監控情況分類向科室反饋，講評各科數據錄入質量，在經常性地數據講評中逐步消除錯誤數據。定期召開數據質量協調會，分析數據不準的原因，保證各項制度的落實。在網絡數據質量的管理中要建立獎懲機制，把監控質量與科室和個人獎懲掛鉤，把數據質量與網絡應用單位和個人利益聯系起來，提高療案首頁數據質量管理力度。

2.2 加強人員培訓，增強質量意識 加強工作人員的質量意識，引導他們對軟件進行規范化操作，正確錄入療案首頁的每一項基礎信息；加強療(病)案統計人員與各工作站人員的業務交流，熟練掌握“療養信息系統管理”的信息流程；加強對各工作站人員進行有針對性的崗前培訓，特別是輪換崗位工作人員和新加入人員更要崗前培訓；因氣候的影響，我們療養院有淡、旺季之分，淡季療養員少，對系統操作就少，有些特殊的操作長時間不進行就會遺忘，因此應定期不定期進行培訓和復訓；只有在抓好全員培訓、提高整體素質的基礎上，才能確保療案首頁數據質量。

2.3 嚴格規范操作，增強核查力度 按要求認真、準確點擊和錄入療養員的基本信息；每日入院的療養員其基本信息應及時錄入微機，對每日新錄入療養員的信息認真核查，發現錯誤應及時糾正。從療案首頁中計算出的統計數據的絕對指標有：出院人數、轉院轉科人數、治愈人數、好轉人數等；相對指標有：治愈率、好轉率、各項診斷符合率、3日確認率、景觀率、甲級療案率等。由此可見，很多統計結果來源于療案首頁中醫生填寫的信息。療案首頁是否完整、準確是影響統計結果的最主要因素。所以要求各級醫生填寫療案時應注意接診診斷、入院診斷、出院診斷要按主要診斷和次要診斷先后順序填寫；確診日期不能等于或大于出院日期；療養護理等級天數之和不能大于住院天數；入科后的療養員必須有完整的療案首頁記錄。療(病)案統計室嚴格把好療案首頁質量關，對每份出院人員的療案網絡數據歸檔前應認真核查，若發現錯誤及時反饋科室，重新修改、打印后再歸檔，保證療案首頁數據的準確。

總之，通過各種有效措施，保證療案首頁質量的完整性、準確性、規范性，切實提高療案首頁的內涵質量。