大容量全肺灌洗術中低氧血癥40例觀察

066104 中國煤礦工人北戴河療養院 袁揚 馬國宣 魏安銀 劉賀

大容量全肺灌洗術(whole lung lavage，WLL)是肺泡蛋白沉積癥、塵肺、誤吸等肺疾患的有效治療方法之一，由于WLL采用單肺通氣，通氣/血流失衡易導致低氧血癥。現將我院2006—2008年在WLL術中發生低氧血癥的40例病例情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2006—2008年我院行WLL術中出現一過性低氧血癥患者，均為男性，年齡最小33歲，最大61歲，平均(52.4±7.48)歲；體質量最低68 kg，最高97.5 kg，平均(73.1±11.1)kg；塵肺診斷Ⅰ期塵肺19例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例；術前并發慢性支氣管炎者21例，阻塞性肺氣腫16例，高血壓病10例；正常肺功能4例，通氣功能中度降低5例，彌散功能降低17例，小氣道阻力中度以上增加者14例。灌洗方式：雙肺同期灌洗35例，單肺灌洗5例。塵肺診斷符合《塵肺病診斷標準》(GBZ 70-2002)[1]，慢性支氣管炎診斷符合1979年全國慢性支氣管炎臨床專業會議修訂標準[2]，采用體重指數判斷肥胖及超重[3]。

1.2 WLL灌洗及術中麻醉誘導與維持 40例均采用快速誘導全身靜脈復合麻醉，術前日晚口服安定5～10 mg，術前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。常用誘導藥物為：咪達唑侖0.1 mg/kg、異丙酚1 mg/kg、維庫溴銨0.08 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、琥珀膽堿1.5～2 mg/kg，待患者意識消失，肌肉松弛滿意，插入羅伯氏左側雙腔導管，確定雙腔導管就位準確、兩肺分隔滿意后，一側肺純氧通氣，另側肺反復灌洗。麻醉維持配制異丙酚復合液60 mL(復合液中異丙酚400 mg+芬太尼0.2 mg+維庫溴銨16 mg)，以異丙酚1～4 mg/kg·h-1的速度用微量泵持續輸注，術中根據患者循環系統情況和麻醉深淺酌情調整麻醉藥注入劑量及(或)單次追加麻醉藥。術中呼吸管理及監測，單肺通氣指標：潮氣量(VT)8～10 mL，呼吸頻率(f)10～12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，維持PaCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.13 Solar 8000多功能監護儀監測體溫、血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肺順應性、呼吸力學等指標，灌洗期間采用美國PB 840或西門子Servoi呼吸機呼吸管理，監測潮氣量、分鐘通氣量、氣道壓等參數，間斷進行血氣分析監測。按照《大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程》進行灌洗[4]，灌洗術中3、6、9、12次末間斷正壓通氣交替負壓吸引，一側肺灌洗畢應用呼氣末正壓通氣(PEEP)8～10 cmH2O 20 min，并予速尿20 mg、654-2 10 mg、地塞米松10 mg iV。一側肺灌洗畢，雙肺通氣，待達到第二側肺灌洗指征時，進行第二側肺灌洗，灌洗前，需再次用纖維支氣管鏡檢查雙腔管的位置及兩肺分隔情況并適當加深麻醉。肺灌洗結束后，聽診灌洗側肺呼吸音，殘余液基本吸收，肺順應性恢復，氣道壓降至30 cmH2O以下，血氣分析PaO2＞300 mmHg，生命指征平穩時停止麻醉，待病人意識清楚，肌力恢復，潮氣量達500 mL以上，拔除雙腔管，觀察10～20 min，病人生命指征平穩，血氣分析無酸堿紊亂及低氧血癥，送入ICU。

1.3 判定標準 患者灌洗畢，雙肺通氣60～90 min以上殘余液基本吸收，灌洗側肺呼吸音清晰，無干濕音，氣道壓降至30 cmH2O以下，但血氣分析PaO2＜200 mmHg(吸氧濃度100%)。

1.4 處理方法 ①繼續雙肺通氣，增大分鐘通氣量至達到停止麻醉條件。②采用加壓通氣，負壓吸引技術，減少肺內殘余量。③加用PEEP 5～6 cmH2O 20 min左右。④應用速尿、654-2、甲基強的松龍、氨茶堿、VitC等藥物。⑤予內給氧1.0靜脈點滴。

1.5 統計學處理 采用STATA 10.0統計軟件對資料進行統計分析，發生率比較，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 低氧血癥與患者體質量的關系 本組低氧血癥者中，肥胖及超重者23例，占57.5%，正常體質量者17例，占42.5%，兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 低氧血癥與并發癥的關系 40例低氧血癥中，有肺部并發癥者37例(92.5%)，其中并發慢性支氣管炎者21例，占52.5%，阻塞性肺氣腫16例，占40.0%。

2.3 術前肺功能情況 正常肺功能4例，占10.0%，通氣功能中度降低5例，占12.5%，彌散功能降低17例，占42.5%，小氣道阻力中度以上增加者14例，占35.0%。

2.4 WLL術中氣道壓的分布 40例低氧血癥患者中氣道壓在35 cmH2O以上者為29例，占72.5%，氣道壓在30 cmH2O以下者為11例，占27.5%，兩者比較，差異有統計學意義(P＜0.01)；本組發生支氣管痙攣者22例，占55.0%。

2.5 WLL術中灌洗液殘余量的分布 殘余量在800 mL以上者29例，占72.5%，800 mL以下者11例，占27.5%，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

WLL由于用大量生理鹽水反復灌洗肺部，灌洗側肺的病理改變相當于急性肺水腫表現。肺間質水腫，間質負壓減少，增加小氣道陷閉傾向，導致肺不張；術中肺泡表面活性物質丟失，肺泡亦趨陷閉，加之肺充血，使肺容量減少及肺順應性下降，肺間質和肺泡水腫、肺不張、功能殘氣量減少，均可影響通氣血流比失調和肺內靜-動脈分流增加，又因肺泡膜水腫增厚，增加彌散距離，影響氧合，而易發生低氧血癥。本組病例發生低氧血癥的原因具有以下臨床特征：①肥胖及超重。②合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺疾患。③肺功能彌散功能及小氣道功能障礙。④術中殘余量大。⑤術中氣道壓高。⑥出現支氣管痙攣。

塵肺患者由于長期的粉塵刺激，呼吸道黏膜損傷，分泌物增加，呼吸系統的清除自凈功能嚴重下降，常合并慢性支氣管炎、肺感染、阻塞性肺氣腫等疾患，且隨著塵肺病變的發展，大塊纖維化對管腔擠壓均導致氣道阻力增加，肺泡基底膜增厚，導致肺通氣、換氣功能障礙，再加上灌洗術中灌洗液引流不暢，灌洗液殘余量增多，氣道壓增高，通氣不足均可導致低氧血癥。WLL后由于肺間質水腫尚未完全消失，呼吸道阻力增加，通氣、換氣功能障礙，肺泡通氣不足，引起缺氧、二氧化碳潴留。肥胖患者氣道高反應[5]，肥胖可引起肺通氣功能減低、小氣道阻力增加，肺和胸廓順應性下降，灌洗術中氣道阻力大，灌洗液進出困難，肺內殘余量大，殘余液吸收差，雙肺通氣時間較長；同時患者術中取平臥位，膈肌上移，肺及胸廓順應性下降，胸內壓增高，容易出現氣道壓增高，殘余液吸收差，易發生一過性支氣管痙攣，進一步增加氣道阻力，而發生通氣不足，導致低氧血癥、二氧化碳潴留等并發癥。

為此，對肥胖、病情重、合并慢支、肺氣腫、肺功能損害嚴重、氣道阻力增加明顯、彌散功能下降等疑難復雜病例[6]，術前應充分治療并發癥，積極抗炎、祛痰、平喘治療；術中要充分利用“加壓通氣”技術，提高血氧分壓，降低肺內殘余量，可利用超細型纖維支氣管鏡吸引殘留在肺段內的灌洗液[7]，及時應用速尿、654-2、地塞米松、氨茶堿等藥物，促進殘余液吸收，加速肺順應性恢復；同時延長雙肺通氣時間至肺順應性恢復；輔助應用內給氧提高血氧分壓。

[1]李德鴻.職業病醫師培訓教材[M].北京：人民日報出版社，2004：108-120.

[2]羅慰慈.現代呼吸病學[M].北京：人民軍醫出版社，1997：495.

[3]劉國良，羅邦堯，周北凡.肥胖癥[J].中國實用內科雜志，2003，23(9)：513-524.

[4]陳志遠，張志浩，車審言，等.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].北京：北京科技出版社，2004：9-12.

[5]彭紅，陳平，劉志軍.肥胖對氣道反應性的影響[J].中國實用內科雜志，2007，27(15)：1199-1201.

[6]車審言，陳志遠，劉長林，等.疑難復雜肺灌洗——老年、肥胖及有合并癥塵肺患者的WLL治療體會[J].徐州醫學院學報，1997，17(3)：292-294.

[7]馬國宣，袁揚，黃京慧，等.超細型纖維支氣管鏡在大容量全肺灌洗術中的應用價值[J].中國內鏡雜志，2007，13(4)：407-409.