糖尿病腎病的早期診斷與預防

黃昭華，曹 壯，史耀勛

（1.吉林省中醫藥科學院檢驗科，吉林長春 130021；2.吉林省臨床檢驗中心，吉林長春 130021；3.吉林省中醫藥科學院腎病科，吉林長春 130021）

糖尿病（DM）是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，是嚴重危害人類健康的疾病之一。隨著我國社會經濟的持續發展，人民生活水平的迅速提高，DM的發病率也在不斷上升。糖尿病腎病（DN）是DM晚期重要的微血管并發癥，在1型和2型糖尿病中發病率分別為30%～40%與15%～20%[1]。根據病變的演變過程，DN共分為5期，Ⅰ期為腎小球高濾過期，Ⅱ期為“寂靜”期，Ⅲ期持續性微量清蛋白尿期，Ⅳ期為臨床蛋白尿期，Ⅴ期腎功能衰竭期。早期DN包括Ⅰ～Ⅲ期，而Ⅳ期和Ⅴ期為中期和晚期，若進入這兩期則治療困難，難以阻斷病程的發展，愈后較差。因此，若能早期診斷DN，并采取積極有效的預防性治療，對阻止糖尿病腎病的發展有重要意義。

1 DN的發病機制

糖尿病腎病的發病機制十分復雜，包括了眾多因素的參與，起始于糖代謝障礙所致的血糖過高，在一定遺傳背景及一些相關獲得性危險因子的參與下，通過啟動許多細胞因子的網絡，最終造成腎臟損害[2]。參與DN發病的主要因素包括：遺傳因素、高血糖、高血壓、腎臟血流動力學異常和血管活性物質代謝異常等。其中血糖過高引起代謝改變為影響DN發生的關鍵，而腎小球濾過率（GFR）上升和腎小球高灌注、高濾過對于腎臟病變的進展有重大影響。高濾過可損害腎小球毛細血管內皮細胞，濾過膜通透性增加，血漿大分子物質滲出系膜區增加，并可導致腎小球毛細血管基底膜增厚，同時刺激系膜區系膜細胞基質產生增加，最終促進腎小球硬化。

2 DN的早期診斷

近幾年來對DN的早期診斷研究方面取得了較大進展，為DN的早期診斷提供了可靠依據。下面主要介紹微量清蛋白尿（MAU）、β2-微球蛋白（β2-MG）和尿視黃醇結合蛋白（RBP）。

2.1 MAU

尿中清蛋白在30～300 mg/24 h（尿清蛋白排泄率UAER：20～200 μg/min）范圍時為MAU。由于每日UAER可有顯著差異，因此在3～6個月內行3次檢查，至少2次升高方可診斷為MAU[3]；測量UAER時最好收集24 h尿液，24 h尿液能代表白天正常活動及夜間休息時的平均每分鐘尿清蛋白排泄量，不受日常生活的液體攝入量的影響，并除外尿清蛋白排出增加的其他因素，如尿路感染、血壓升高、妊娠、血糖控制不良、發熱、劇烈運動等的影響。MAU的出現不僅表明已有早期的腎臟損害，又能反映DM患者微血管和大血管病變的廣泛性，因此MAU的檢測已被公認為DN早期的檢查指標。

2.2 β2-MG

一種小分子蛋白，分子量為11 800，人體內β2-MG濃度相當穩定，容易通過腎小球濾膜，但99%由近曲小管以胞飲的形式攝取吸收，并被溶酶體酶降解，只有少量由尿排到體外[4]。GFR降低時β2-MG排泄減少，血中濃度相應地增加，因此測定血β2-MG能較好地反映DN早期的腎臟變化。糖尿病患者血清β2-MG明顯增高，與血肌酐的增高程度相關[5]。測量β2-MG時應注意尿pH、發熱、口服某些藥物的影響。

2.3 RBP

分子量為21 000，是一種低分子蛋白，主要功能是將視黃醇從肝臟轉運到上皮細胞[6]。RBP在腎小球濾過經腎近曲小管吸收并在血循環中分解。正常情況下，RBP在酸性尿中和不同溫度中均很穩定，不易分解，亦不受血壓干擾，正常狀態下排量甚微，約100 μg/24 h，但近曲小管受損時，其尿排量明顯增加。故RBP尿排量增多可作為腎近曲小管損傷的指標。一項研究發現，1型糖尿病的RBP尿排泄量明顯增加，且隨著UAER增加RBP排泄量亦增加，而且在持續性MAU出現以前RBP排泄量已明顯增加，故有學者認為，RBP尿排泄量可能是較MAU更敏感的早期DN診斷指標[1]。

3 DN的預防

3.1 調整生活習慣

吸煙是DM患者發生DN的危險因素之一，故必須戒煙；對于肥胖患者應限制能量攝入量，但應有足夠的維生素，重視體育鍛煉，進行有氧運動；適當限制蛋白攝入量（每天0.6～0.8 g/kg），以減輕腎臟負擔，降低尿微量清蛋白排出。

3.2 降血糖、降血壓、降血脂

MAU的發生是長期血糖控制不良的結果，由于高血糖是DN發病的始發因素，故長期嚴格的控制血糖可防止或延緩DN的發生和發展，其具體措施包括限制高糖飲食，體育鍛煉、使用口服降糖藥及使用胰島素等。DN時降壓治療可使蛋白尿隨著血壓的下降而減少，GFR的下降速度變慢，減輕腎臟負擔。對于18歲以上非妊娠的DM患者，血壓控制目標應＜130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 DN 常并發脂質代謝紊亂，高脂血癥可致動脈粥樣硬化和腎小球硬化發生率增高，故對于高脂血癥者應給予降脂治療，理想的血脂控制目標為膽固醇＜5.2 mmol/L、 三酰甘油＜1.5 mmol/L、HDL-膽固醇＞1.1 mmol/L。

3.3 中藥

大量的臨床研究結果表明，中藥在降低MAU、治療DN并發癥和拮抗西藥副作用方面有著明顯的優勢，其機制可能與抑制糖基化終末產物形成、抗氧化、清除自由基、抑制醛糖還原酶活性、抑制血小板凝集、擴張血管、改善微循環、降低全血黏度、減慢或逆轉腎小球毛細血管基底膜的增厚有關。因此，早期適當的應用中藥治療本病，可阻止或延緩DN的進一步發展。

[1]李保春,王林輝,梅小斌.糖尿病性腎病[M].上海:第二軍醫大學出版社,2005:55-60.

[2]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:1414.

[3]董向讓,金仲品.糖尿病腎病早期診斷的研究進展[J].中國基層醫藥,2005,12(3):356.

[4]何宗明,李士蘭,宋開通.糖尿病腎病的早期診斷及防治研究[J].醫學綜述,2004,10(6):383.

[5]喬玉峰,龐東梓,張志利,等.糖尿病腎病早期診斷指標研究進展[J].國外醫學:泌尿系統分冊,2005,25(5):671.

[6]劉云濤.糖尿病腎病的早期診斷及藥物治療[J].現代醫藥衛生,2005,21(24):3402.