辨證論治臨床思維探析

董建義，閆炳遠

（1.河南省南陽市宛城區婦幼保健院，河南南陽 473000；2.河南省南陽市宛城區中醫院，河南南陽 473000）

辨證論治是中醫學在長期臨床實踐中廣泛應用的診斷原則和治療方法，它包括辨證和論治兩方面內容。辨證是以四診所收集的病史與現癥為依據，運用中醫理論進行綜合分析，最后做出正確診斷；論治是在判定疾病病因、病性的基礎上，進行立法、選方、用藥。而辨證論治的過程，就是將脈、因、證、治與理、法、方、藥八個方面有機融合的過程，它不僅遵循法從立本、依法統方、據方遣藥的基本原則，又依據具體情況謹守病機，把握標本，相機權變，隨癥加減，靈活運用。可見，辨證論治既是中醫的理論法則，又是中醫臨床治療學的特色，也是中醫臨床診療思維的一般模式。

1 四診合參，辨識病證

辨證論治是中醫臨床醫學的靈魂，是總的指導思想。辨證論治的過程是認識疾病和治療疾病的過程，它十分強調因人、因地、因時、因病制宜，既原則又靈活。然而中醫辨證方法有多種，如病因辨證、經絡辨證、氣血辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血與三焦辨證等，診斷中不論運用哪一種辨證方法，都不能降低其應有的地位，必須把握以下原則[1]：一是四診合參：望、聞、問、切四診，是詳細采集證候資料的手段，必須緊密結合，才能對疾病有周密的觀察與全面的了解，只有四診合參，才能見病知源，得出正確的診斷，準確治病。二是辨識病證：辨識病證即識病，包括辨清疾病的類別。臨床上，有顯著特征的疾病一般比較容易辨識，而有些疾病要通過對病因病機的分析才能識別。要準確識病，首先要抓住主證：每一種疾病都有不同表現及其復雜癥狀，但其中必有反映病變的本質，決定病變病理的全過程，影響疾病發生、發展、轉歸的中心環節或癥狀，這就是主證[1]。抓住主證方能正確辨證，恰當論治。如六經辨證，它以六經作為高度的概括，每“經”都有各自的主證，故據“經”則知邪的來去之路，據“經”則知病的范圍大小，這就使我們在辨證時一目了然。例如，若見發熱惡寒，頭項強痛，則知為太陽經證，從而決定解表為治則，選擇桂枝湯或麻黃湯適當的方劑[2]。其次要觀察變化，即從疾病發展演變中辨證。疾病的過程，是一個不斷變化的過程，其變化又常是復雜多端而迅速的，因此辨證必須善于從變化中去識別。如太陽傷寒證，今天病在太陽，明天就可能發展到陽明，或傳變至少陰，所以不但疾病初期要辨證，而發展演變中也要注意觀察，不斷辨證，以便根據具體情況，隨時調整治療措施。另外，要分清異同：辨證中應對各種證候進行分析，注意“同中求異”或“異中求同”。“同中求異”，即是在相似的證候中，找出各癥之間的區別。如頭痛發熱一癥，太陽與陽明兩經均見，這是“同”，但又有太陽、陽明之分，這是“異”，并以此指導治療；“異中求同”，即是注意從不同的復雜癥狀之中，發現共同之處。如太陽中風和太陽傷寒，二癥不同，這是“異”，但不論中風或傷寒均見脈浮，頭項強痛而惡寒，這是“同”，故均屬太陽病，皆予辛溫解表。不論“同中求異”還是“異中求同”的辨別方法，均須掌握疾病的內在矛盾，才能正確處理疾病。

2 辨證求因，治病明本

辨證是中醫診斷疾病的核心，通過辨證要達到一定目的，就必須在辨證中注意[3]，一是辨證求因：求因即審證求因。經過辨證，了解病情，求得病因。疾病是復雜多樣的，又在不斷的發展變化之中，要正確認識疾病，就必須根據一系列的具體證候，綜合分析，是外感六淫，還是七情內傷，或飲食勞倦，或跌打損傷，找出疾病的原因和證候癥結所在，從而為臨床治療提供確切依據。二是辨證定位：定位是指判定病變的部位。根據具體證候，綜合分析，辨明疾病的部位，或在表在里，或在經在絡，或在臟在腑，或在上在下等，判明病位，知其病所，按其病所，遣方用藥。三是辨證定性：辨性是辨別疾病的性質，寒熱虛實是一切病變中最基本的性質。判明病位之后，則應根據其諸證表現，結合八綱，分析疾病性質，屬陰屬陽，屬寒屬熱，屬虛屬實，或寒熱錯雜，或虛實相兼，從而決定疾病的屬性。四是辨證明本：明本即“治病必求其本”，是指在分析發病的病理機轉中，根據疾病發生、發展、變化的全過程，來探求哪一個臟腑或哪一種病理變化在其中起著主導作用，從而為治病求本提供先決條件。明本是針對病機而“求因”的具體化，使病機的主次以及因果關系得以明確，是確定治則的直接依據。

3 理法方藥，辨證施治

辨證是為了施治，施治是根據所辨出的“證”，確定治療原則，處方遣藥[4]一是立法：立法是確定治療法則。經過辨證，明確了病因，判定了病位，分清了病性，確定了診斷，繼之則應依據辨證結果，確立恰當的治療方法。如頭痛一癥，有外感與內傷之別，有屬表和屬里之分，又有寒熱及虛實之異，判明之后，方可處方用藥。二是選方：選方是根據治療法則選用適當的方劑。方劑是針對證候而設，有固定的組成配伍，有一定的適用范圍。如麻黃湯具有發汗解表，宣肺平喘之功效，用治外感風寒，無汗而喘之表實證。方中麻黃發汗散寒，宣肺平喘，為君藥；桂枝透營達衛，加強君藥發汗解表，為臣藥；杏仁瀉肺利氣，同麻黃一宣一降，增強散瀉平喘之功，為佐藥；甘草調和諸藥，并能潤肺化痰，為使藥。因此，要選擇好恰當的方劑，必須熟悉方劑的組成、方義、藥物配伍及適用范圍。三是遣藥：遣藥是在選定方劑的基礎上，隨證加減藥物，因為病癥復雜多變，很難有一定的成方與具體病情完全吻合。如桂枝湯，該方由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草五味藥組成，具有解肌發表、調和營衛之功，主治外感風寒表虛證，見有頭痛發熱、汗出惡風、脈浮緩活浮弱、舌苔薄白等癥。若在此證候基礎上，兼有宿疾喘息，則可加入厚樸以下氣除滿，杏仁降逆平喘（即桂枝加厚樸杏子湯）；若在桂枝湯證基礎上，因風邪阻滯太陽經脈，以致津液不能敷布，經脈失去濡養，而見項背強幾幾者，可加葛根解肌舒筋（桂枝加葛根湯）；又如桂枝湯證因誤下而兼見胸滿，此時桂枝湯證仍在者，因方中芍藥之酸收，不利于胸滿，則當減去芍藥，以專于解肌散邪（桂枝去芍藥湯）[5]。由此可見，根據病證的具體情況加減藥物，是對方劑的靈活應用，使之更切合病情需要的關鍵。

總之，四診、識病、辨性、定位、求因、明本屬于辨證的范圍，是辨證論治中“理”的部分；而立法、選方、遣藥則是論治的具體措施，這樣就構成了辨證論治的理法方藥的統一體[6-7]。

[1]王憶勤.中醫診斷學[M].北京:科學技術出版社,2004:185.

[2]許濟群,王綿之.方劑學[M].北京:人民衛生出版社,1995:56-61.

[3]牛廣斌,牛敬憲,王麗芳.中醫疑難雜病辯證論治臨床思維的探討[J].疑難病雜志,2007,6(1):52-54.

[4]萬文謨.辨證論治思維探析[OL].臨床智庫醫學網站,[2007-09-26].http://www.cicaline.com.

[5]李宇銘.辨證論治的思維過程[OL].中國論文下載中心,[2009-09-04].http://www.studa.net/Clinical/

[6]張伯臾,董建華,周仲瑛.中醫內科學[M].北京:人民衛生出版社,1988:20.

[7]程琳.“辨證論治,治病求本”臨床應用之妙[J].中國現代醫生,2009,47(8):101-102.