護理程序應用對護生實習積極性影響

盧婷，汪淼芹，董文菊

（川北醫學院附屬醫院，四川南充637000）

護理程序應用對護生實習積極性影響

盧婷，汪淼芹，董文菊

（川北醫學院附屬醫院，四川南充637000）

目的：探討護理程序在神經內科臨床帶教中的應用對護生實習積極性的影響。方法：帶教老師運用護理程序方法，以腦出血為例回顧疾病相關知識。結果：將繁雜枯燥的理論知識與直觀易懂的臨床病例結合，提高了護生“舉一反三”的學習能力，培養了護生“因人施護”的工作理念。結論：將護理程序應用于神經內科臨床帶教中，有利于提高護生實習的積極性，能促進整體護理的開展和帶教環節的更加完善。

護理程序；護生；實習

護理程序是落實整體護理的科學方法，主要包括護理評估、診斷、計劃、實施和評價。通過幾年的臨床帶教，筆者采用了以下護理程序的方法與步驟。

1 方法

1.1 護理評估

護生雖然在學校經過幾年的理論知識的學習，但多數護生不能靈活地應用于實踐[1]。護理評估內容包括患者的一般資料、現在及既往健康狀況、家族史、護理體檢結果、實驗室及其他檢查結果、心理狀況、社會文化狀況。以腦出血患者為例，評估患者起病的方式、速度及有無明顯誘因；是否在白天活動中發病，是否因情緒激動、過分興奮、勞累、用力排便或過度緊張；了解患者既往史時，應注意是否有高血壓、動脈粥樣硬化，血液病和家族腦卒中等病史。在帶教時選擇臨床典型病例進行講解，能使護生把理論知識靈活地應用于實踐，在臨床工作時更全面地完成患者的護理評估。

1.2 護理診斷

讓護生討論，根據護理評估，疾病所表現的癥狀和體征，心理及社會資料的分析，列出相應的護理診斷，找出此病現存的或潛在的健康問題，列出相應的護理診斷。如腦出血患者的主要表現是頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等，但是最危及生命的是腦疝的形成，所以就可以推出首優護理診斷是潛在并發癥：腦疝。帶教教師采用引導、歸納、總結等方法，讓護生根據患者的臨床癥狀和各項檢查指標，并結合自己已有的理論知識，抓住關鍵問題，將所學的理論知識與臨床個案相結合，按首優、中優、次優原則提出護理診斷。

1.3 護理目標

針對各項護理診斷，討論出相應的護理目標。如腦出血患者潛在并發癥：腦疝。護理目標是未發生腦疝或腦疝搶救成功。

1.4 護理措施

每個疾病的護理診斷不同，而相同的護理診斷因疾病不同或相關因素不同，其護理措施又不同。在帶教工作中對護生的回答應耐心解釋，注意多鼓勵、多關心、多談心、多指導，給予建設性的批評[2]。筆者認為可以按照一般護理、病情觀察、用藥護理、健康教育等方面進行講解。

1.4.1 一般護理如腦出血患者的護理措施：①休息、安全：急性期應絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動患者加床欄，適當約束；嚴格限制探視，避免各種刺激，各項治療護理操作應集中進行。這是腦出血患者護理時的重點。②飲食：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；發病3 d后意識仍不清楚、不能經口進食者，應予鼻飼流質。③皮膚、口腔護理：定時翻身、叩背，保持床單整潔、干燥，協助做好大小便護理、口腔護理。④給氧、保持呼吸道通暢：腦出血患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善腦細胞供氧；平臥頭側位或側臥位，及時清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息和肺部感染。⑤心電監護：監測患者的生命體征。⑥心理護理：了解和掌握患者心理狀態，耐心作好解釋及安慰工作，使之解除思想顧慮及精神緊張，配合治療。在講述護理措施時，啟發護生從共性問題中發現個性問題，根據臨床不同患者的不同癥狀進行護理。

1.4.2 病情觀察如腦出血應從以下幾個方面觀察：①定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識、瞳孔并詳細記錄。②使用脫水降顱內壓藥物時注意監測尿量與水、電解質的變化。③有無腦疝、消化道出血等潛在并發癥的表現。腦出血病情變化迅速，隨時可出現腦疝，發生突然死亡。據文獻記載，15%～40%的腦出血患者死于急性期，而急性期患者意識障礙的死亡率＞1/4[3]。因此，護生要掌握每種疾病病情觀察的內容以及側重點，為及時修訂護理診斷提供依據。

1.4.3 用藥護理急性患者要按急癥護理，如腦出血患者要迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，按醫囑給藥，如使用20%甘露醇應在15～30 min內滴完。觀察每種藥物的療效及副作用。

1.4.4 健康教育據我國六城市的調查，腦出血的患病率為112/10萬人。發病率為81/10萬人[4]。因此，加強患者及家屬自我預防、保健意識及提高遵醫行為至關重要。通過召開座談會對患者進行健康宣教，對活動不便的患者則由家屬代替學習。同時，通過收集整理，將腦出血疾病的保健指導打印成文稿，由護生到床旁宣讀，既能提高護患溝通能力、促進自身理論學習，也能促進患者掌握相關預防、保健知識，提高遵醫行為[5]。

2 結果

以腦出血患者為例，應用護理程序進行講解，將繁雜枯燥的理論知識與直觀易懂的臨床病例結合，回顧疾病相關知識，培養了護生“因人施護”的工作理念，從而提高了護生實習的積極性；在同組同學面前發言、對患者及家屬進行健康宣教，對護生心理素質的提高有很大幫助。

3 討論

隨著人們對護理服務需求的日益提高，護生不但要應用科學的方法融會貫通地掌握博大精深的醫學、護理知識，而且要有興趣去發現不同患者的不同護理問題和需求。臨床帶教老師通過應用護理程序的方法，使整體護理理論更加系統化，不斷提高帶教水平。

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現代也有對肥胖人痰濕體質與腦中風的相關性的流行病學調查研究，劉艷驕[8]在對320例腦中風肥胖患者調查的結果中顯示，屬痰濕體質者有190例，占59.38%。在所有痰濕體質中，肥胖人痰濕體質發生率為95.26%，這個結果說明腦中風肥胖人痰濕體質是肥胖人的主要體質類型，這種體質類型在腦中風病發生中有近2/3的人是以該型為“本”的，基本證明了肥胖人多痰濕善病中風。研究還顯示，17.27%的腦中風肥胖人痰濕體質在發病時不兼有其他證候，而以痰濕體質所表現的痰濕證為主，僅有18.78%的人兼有陽虛，9.94%的人兼血瘀。

4 肥胖人痰濕體質與不孕

對肥胖婦女痰濕體質者不孕的證候，古代醫家也早有論述，如《醫宗金鑒》言：“或因體盛痰多，脂膜雍塞胞中而不孕。”《濟陰綱目》亦曰：“身體肥胖，子宮膜脂長滿。經水雖調亦令無子。”就是說女性若屬于體型較為肥胖者也可能造成不孕。因為肥胖者恣食膏梁厚味，而脾虛不運，痰濕內生，氣機不暢，胞脈受阻，不能攝精成孕，這類女性主要證候可見婚后久不受孕，形體肥胖，經行延后，甚或閉經，帶下量多，色白黏無臭，面色白，頭昏心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑。

臨床對不孕癥患者的檢查發現，肥胖婦女常有輸卵管不通[9-10]，此乃痰濕留伏于胞宮所致。有研究發現，西醫學中的多囊卵巢綜合征[11]引起的月經失調和不孕的主要致病因素亦為痰濕。痰或痰濕為陰邪，易傷陽氣，損傷脾腎之陽，使脾氣運化水液功能和腎主行水功能下降，體內水液代謝失常，又聚集成痰濕，而表現為肥胖、月經不調、不孕等。多囊卵巢綜合征患者經婦科B超檢查可見雙側卵巢增大，白膜增厚，一側或雙側卵巢每一切面上可見數個卵泡，沿卵巢包膜下呈車輪狀排列。在腹腔鏡或手術中可見到卵巢形態飽滿，表面可見多個凸出的囊狀卵泡。這為痰濕阻滯胞宮的直觀表現。多個不成熟卵泡刺破后可見到淡黃色液體流出，可以認為是痰濕之邪聚集于卵巢。

5 肥胖人痰濕體質與哮喘

中醫哮證喘證的病理因素都以痰為主?！度数S直指附遺方論·喘嗽》指出：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急?！奔粗柑禎巅帐⒅C而言。朱丹溪也指出：“凡喘便有痰……哮喘必用薄滋味，專主于痰?！闭f明肥人痰濕體質者恣食肥甘生冷，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，發為哮喘。童家羅[11]對200例慢性支氣管炎患者的病理性體質類型與發病關系進行分析，結果顯示，緩解期的病理體質類型為陽虛質62例，陰虛質34例，痰濕質70例，血澀質34例，顯示痰濕質慢性支氣管炎的發病率較高。

6 肥胖人痰濕體質的養生

從中醫理論來看，肥胖人脂膏的蓄積，與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑的功能失調具有密切的關系。從現代醫學來看，影響痰濕體質形成的因素[12]主要有先天稟賦、飲食起居、年齡、疾病和藥物四個方面。因此，痰濕體質者應該從平常生活中注重養生。第一是居住環境：痰濕體質者不宜居住在潮濕的環境里，尤其在陰雨季節，更要注意避免濕邪的侵襲，居室盡可能做到空氣流通，清爽干燥。第二，飲食方面應以清淡為原則，少食肥肉及甜、黏、油膩的食物。另外，濕邪易郁而化熱，遇到有濕郁化熱征象者，飲食可選擇甘寒、甘平、苦寒、淡滲泄熱的食物，應戒除煙酒。第三，藥物養生：重點在調補脾、肺、腎三臟。若因肺失宣降，液聚生痰者，方選二陳湯；若因脾不健運，濕聚生痰，方選香砂六君子湯；若腎虛不能制水，水化為痰者，當濕陽化痰，方選金匱腎氣丸。第四，要注重體育鍛煉：適宜的運動有散步、慢跑、各種球類、游泳、登山等，也可以練習一些氣功功法。此外，艾灸、拍打兩膝下的足三里穴，也有健運脾胃、驅除痰濕的保健效果。

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[12]宋詠梅.痰濕體質形成的影響因素[J].山東中醫藥大學學報,2002,26 (2):100-101.發癥率，筆者術前行病椎CT薄層掃描，對于以下情況禁用或慎用[5]：①嚴重壓縮骨折程度＞75%；②椎弓根、小關節或后柱骨折；③嚴重的爆裂骨折；④椎體骨折合并神經脊髓損傷；⑤內科疾病如造影劑過敏，嚴重的心肺疾病等。嚴格把握手術適應證，精確的手術操作能有效避免并發癥的發生。

（收稿日期：2010-08-13）（收稿日期：2010-04-26）

對于骨質疏松性骨折的治療，筆者認為，必須把骨折的局部與骨質疏松癥兩者的治療結合在一起才能提高療效，改善骨質量，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發生的幾率。因此，術后給予肌注和鼻噴密蓋息以治療骨質疏松。產生骨質疏松的原因：骨代謝（轉換）過程是破骨細胞吸收骨和成骨細胞形成新骨的過程。在時間空間上緊密地偶聯并發生在同一個再建單位中[6]，骨的吸收與形成保持相對平衡，當骨吸收大于骨形成時這一平衡被打破，形成骨質疏松。骨質疏松性腰椎骨折患者按照以前的方法（保守治療，絕對臥床6～8周），因為制動后快速骨丟失，加重骨質疏松癥，形成一個惡性循環。據目前研究，降鈣素可直接抑制破骨細胞活性，并抑制大單核細胞轉變為破骨細胞，一旦降鈣素對骨的保護作用減弱，必將導致骨量的丟失[7]。QUEST研究采用HMRI無創磁共振成像技術評測密蓋息對骨微結構的作用，納入91例絕經后女性，MRI對橈骨遠端4個區域的檢測結果顯示，密蓋息治療組在24個月內均能良好地保持骨小梁數量，而安慰劑組在同樣時間內骨小梁丟失情況明顯[8]。美國的42個中心和英國的5個中心參加一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，即PROOF試驗。PROOF試驗提示安慰組發生再次椎體骨折的百分比為29.6%，而密蓋息治療組僅為19.3%，椎體再次骨折危險性降低36%，兩組間差異有統計學意義（P=0.03）。密蓋息臨床應用已經超過30年，目前循證醫學研究表明密鈣息對治療骨質疏松癥具有良好的療效及安全性，可提高脊柱骨質質量及降低脊柱骨折的風險[9]。應用密鈣息治療6個月后，骨質疏松癥患者的腰椎骨密度明顯提高，骨痛有效緩解。長期使用降鈣素藥物時不良反應小，偶見面色潮紅及短期內食欲下降，不用特殊處理，可自行消退。密鈣息是目前治療骨質疏松癥的一種較理想的藥物[10-11]。

綜上所述，經皮椎體成形術聯合密蓋息治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，既能達到迅速緩解疼痛的近期療效，又能達到防止椎體高度進一步丟失及鄰近椎體再骨折的遠期療效的目的，且安全可靠，值得推廣。

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1673-7210（2010）10（b）-074－02

2010-06-13）