X刀低劑量治療癲癇的臨床分析

劉建民，王 輝，于偉琦

（1.河南省洛陽市第三人民醫院放療科，河南洛陽 471002；2.解放軍第一五零醫院放療科，河南洛陽 471000）

近年來，立體定向放射外科（X刀）治療難治性癲癇取得了一定的經驗，并由于無痛苦、無明顯不良反應、無嚴重并發癥，已被患者所接受。筆者2004年8月～2007年1月利用X刀低劑量治療難治性癲癇患者137例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組137例患者中，男82例，女55例；年齡6～80歲，平均24歲；其中部分性發作（單純及復雜性以及繼發性全身強直-陣攣性）81例，全身強直-陣攣性發作7例，失神發作24例，失張力及非典型發作13例，肌陣攣性發作2例，強直性發作12例；病程最短2年，最長58年，平均12.1年。137例患者病史中，有幼兒高熱驚厥病史21例，有難產（包括胎位不正、臍繞頸、產后窒息、早產等）史16例，有外傷史47例，CO中毒史7例，顱內腫瘤、動靜脈畸形等9例，有病毒性腦炎病史4例，有家族史6例，原因不明31例。

1.2 治療前檢查

所有患者均檢查腦電圖（EEG）或動態腦電圖（AEEG）、MRI、核磁共振波譜（MRS），必要時加作液體衰減反轉恢復（FLAIR）成像。部分患者檢查SPECT，僅個別病例檢查了PET。經綜合判斷，海馬和（或）顳葉N-乙酰天門冬氨酸（NAA）/[膽堿（Cho）+肌酸（Cr）]比值異常、或 MRI顯示海馬萎縮、T2 信號異常、或顳葉萎縮、或顳葉有軟化灶者103例，位于其他部位軟化灶者25例，動靜脈畸形2例，垂體瘤、膠質瘤術后各1例，蛛網膜囊腫3例，結節性硬化癥1例，腦梗死后癲癇1例。

1.3 定位及治療方法

以中科院大恒公司立體定位與治療系統，經CT斷層掃描，層厚2.5 mm，用醫用直線加速器進行治療。顳葉癲癇（TLE）靶點為海馬和（或）顳葉病變處，或 NAA/（Cho+Cr）比值異常處，劑量為3～10 Gy，給予1～13次治療，90%以上病例采用每次6 Gy，4～5次分割治療；外傷性癲癇其軟化灶及周邊為靶區每次3～6 Gy，5～12次完成；顱內動靜脈畸形、蛛網膜囊腫、腫瘤術后等靶點為病變處及其周圍，每次給予2.2～6.0 Gy，4～22 次治療。

2 結果

本組顳葉癲癇（TLE）97例，其中內側顳葉癲癇靶點為一側海馬64例，靶點為同側顳葉和海馬24例，單側顳葉9例，顳葉癲癇的療效較好，有效率可達82.4%。外傷性癲癇25例（外傷性顳葉癲癇除外），其中軟化灶位于頂葉6例，額葉13例，枕葉6例，25例中，滿意18例，占72%，顯著改善和良好5例，占20%，較差和無改善2例，占8%，有效率達92%。有家族史可能的原發性癲癇 6例，檢測 MRS，3例 NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3例海馬NAA/（Cho+Cr）比值降低，治療結果提示有家族史可能的原發性癲癇的療效較差，有效率為33%。

全部病例隨訪6～29個月，療效標準按《癲癇外科學》[1]中術后治療標準進行評價，滿意73例，占53.2%，顯著改善和良好37例，占27.1%，較差和無改善27例，占19.7%，其中1例因突然停藥，發生癲癇持續狀態，搶救無效死亡。本組癲癇控制率為53.2%，有效率為80.3%

3 討論

X刀治療癲癇的確切機制尚不完全明確，但研究表明放射治療致癇灶可產生良好的癲癇控制效果，這可能是影響神經細胞膜粒子通道功能，改變了致癇灶神經元的電生理特性；使癲癇神經元傳導阻滯；可造成癲癇神經元突觸新生物的形成，使神經元活動受到抑制；也可降低癲癇神經元活性和直接破壞癲癇神經元[2]。總之，放射治療可使癲癇神經元發生特定效應，產生多種有利癲癇控制的變化，達到治療目的。X刀治療的前提和關鍵是準確的定位致癇灶。在臨床實踐中，頭皮EEG或AEEG對放電部位的確定較困難，但MRI對難治性癲癇的病因診斷有重要的實用價值，可以明確腦軟化灶、局限性腦萎縮、腫瘤、腦發育異常等；海馬硬化在MRI的表現雖然取決于神經膠質細胞增生的程度，但仍對診斷顳葉癲癇（TLE）觀察有無顳葉萎縮、顳角擴大、海馬萎縮和（或）硬化有重要的臨床意義[3]。MRI在探測海馬和（或）杏仁核病變，其敏感性為93%，特異性為83%，應用FLAIR成像技術證實海馬硬化其準確率可達97%。MRS是利用原子核磁共振頻率的微小差異，檢測體內各種化合物的含量變化，提供多種相關信息，對癲癇患者尤其可以準確、早期確定致癇灶，在海馬萎縮前，NAA/（Cho+Cr）比值已有降低。NAA/（Cho+Cr）比值降低對TLE進行定側診斷，其敏感性達75%～88%，特異性達100%，當存在雙側病變時，MRS較PET還有明顯的優勢[4]。

本組經以上檢查，結合臨床確定顳葉癲癇（TLE）97例，其中內側顳葉癲癇靶點為一側海馬64例，靶點為同側顳葉和海馬24例，單側顳葉9例。從治療情況分析，有效率可達82.4%。分析本組檢測和治療結果，TLE定位診斷可歸納為5個方面：①符合TLE診斷的臨床表現和EEG或AEEG異常放電；②MRI顯示海馬萎縮及T2加權像高信號，可伴有顳葉萎縮、顳角擴大，或顳葉其他病變；③經FLAIR成像，海馬信號增強，可呈點狀或片狀高信號；④MRS顯示海馬和（或）顳葉皮質區NAA/（Cho+Cr）的比值降低；⑤SPECT或PET檢查可見相應區域發作間期低灌注或低代謝，發作期為高灌注或高代謝。堅持這幾點，致癇灶的定位定側基本是正確的，治療效果亦令人滿意，也可達到與外科手術相當的效果[5]。

由于外傷性癲癇患者的致癇灶多在軟化灶周圍即位于影像學改變附近[6]。筆者嘗試利用MRS尋找致癇灶，在軟化灶周圍觀察NAA/（Cho+Cr）比值是否降低。治療時靶點為局限軟化灶和包括軟化灶周圍NAA/（Cho+Cr）比值降低區，給予每次6 Gy，5～6次完成。25例中，滿意18例，占72%，顯著改善和良好5例，占20%，較差和無改善2例，占8%，有效率達92%。筆者認為外傷性癲癇可以檢測MRS，在局限性軟化灶周圍發現NAA/（Cho+Cr）比值降低區，并給予一定的放射劑量治療，這對提高療效是有幫助的。顱內動靜脈畸形、蛛網膜囊腫、腫瘤術后等疾病繼發的癲癇，按放射腫瘤學要求治療，以治療原發病為主，隨著原發病好轉，癲癇癥狀也隨之減輕。

本組有家族史可能的原發性癲癇者6例，檢測MRS，3例NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3 例海馬 NAA/（Cho+Cr）比值降低。治療方法和放射劑量同TLE。結果提示有家族史的原發性癲癇療效較差。有研究證實原發性癲癇患者中NAA未發現明顯改變，這和本組觀察病例有類似之處。這類患者治療效果不佳，由于病例數太少，有待進一步研究。

總之，X刀低劑量治療癲癇療效滿意，與傳統手術相比，X刀治療TLE、外傷性癲癇不但療效好，且損傷輕，并發癥少，無痛苦。治療前要詳細了解病史、結合臨床，同時根據EEG、MRI、MRS、FLAIR、SPECT 等全面綜合分析， 準確確定致癇灶，X刀治療才能提高療效。

[1]譚啟富.癲癇外科學[M].南京:南京大學出版社,1995:241.

[2]梁軍潮,徐如祥,王偉民,等.癲癇的放射外科[J].中華神經醫學雜志,2003,2(3):240-241.

[3]吳曉鳴,徐運軍,黃石玲,等.顳葉癲癇的MRI表現及臨床意義[J].立體定向和功能性神經外科雜志,1998,11(2):37-38.

[4]尹建中,祁吉.1H核磁共振波譜在癲癇中的應用[J].國外醫學:臨床放射學分冊,2003,26(3):159-163.

[5]郭陽,呂仲虹.立體定向放射外科治療癲癇[J].醫學綜述,2003,9(1):42.

[6]傅強,郭常利,劉衛東,等.皮層腦電監護及腦血流改變對外傷性癲癇手術治療的臨床意義[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2006,19(3):173.