磁敏感成像在彌漫性軸索損傷中的診斷價值

謝瑞峰，宋冬喜，董素萍，王琰琦

（河南省濮陽市人民醫院磁共振室，河南濮陽 457000）

隨著我國交通事業的發展，交通事故的發生率明顯增加，彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）的病例逐漸增多。DAI是外傷直接引起的廣泛性腦實質軸索損傷，系顱腦損傷后的一種常見病理類型，其特征為神經軸索斷裂，臨床上以意識障礙為其典型表現，診斷和治療困難，預后極差。筆者分析我院2008年8月～2009年8月經證實的31例DAI的磁敏感加權成像序列（susceptibility-weighted imaging，SWI）的 MRI表現及其病理組織學改變，旨在探討SWI序列對本病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

31例DAI中，男20例，女11例；年齡11～65歲，平均44歲。受傷原因：車禍28例，棒擊傷1例，砸傷2例。傷后均行CT與MRI檢查，CT檢查一般于傷后1～10 h內進行，MRI檢查在2～18 d進行，其中15例進行MRI復查，復查時間一般為10～20 d。

1.2 掃描方法

采用Siemens AVANGO 1.5T超導磁共振機，31例均行MRI的 T1WI、T2WI、SWI序列檢查，掃描參數，T1WI：TR550ms，TE 8.4 ms；快速自旋回波（TSE）T2WI：TR 4 500 ms，TE 88 ms，層厚6 mm，層間隔1.8 mm，矩陣250×250；磁敏感加權成像序列（SWI）：TR 49 ms，TE 40 ms，層厚 2.0 mm，反轉角 15°，層間隔 0.4 mm，矩陣 250×250。

1.3 診斷標準

DAI診斷參考標準：①受傷時頭部處于運動狀態，為旋轉暴力所致。②傷后持續昏迷超過6 h，而無神經定位體征。③CT表現無明顯占位病灶或表現為腦腫脹，腦灰白質分界不清，腦白質、胼胝體、腦干及小腦可見小出血灶（直徑＜2 cm），可伴蛛網膜下腔出血。④MRI表現：腦腫脹，腦室、腦池縮小，腦白質、胼胝體、腦干及小腦可見斑點狀出血灶（直徑＜2 cm），很少發生中線移位。⑤可伴有其他合并癥，如硬膜下及硬膜外出血、顱骨骨折等。

2 結果

在所有病例中，有4例MRI顯示大腦皮層下、腦室周圍白質區、胼胝體、腦干可見斑片狀長T1、長T2信號及斑片狀短T1、長T2信號，周圍可見環形短T2信號；其他27例中，6例合并顱骨骨折，5例硬膜外出血，腦實質內均未見異常信號。行SWI檢查示所有病例中，雙側大腦皮層下白質區、腦室旁白質區、基底節區、胼胝體及小腦可見多發點狀、條狀、斑片狀、環狀、類圓形的低信號影。

3 討論

3.1 DAI的發病機制

DAI的發病機制是在頭部成角和（或）旋轉加（減）速過程中，由于腦內各組織的質量不同，因此其運動的加速度和慣性也不同，頭部在成角或旋轉加（減）速運動中，周圍腦組織與中央腦組織之間產生相對運動，將在腦組織內產生剪切力和牽張力，作用于神經纖維，即造成軸索的剪切傷或牽拉傷。

3.2 DAI的病理

DAI的病理改變包括微膠質增生和脫髓鞘改變，伴或不伴有出血。神經軸索因發生折曲、斷裂、軸漿外溢而形成軸索回縮球。毛細血管的損傷造成腦實質和蛛網膜下腔出血，腦實質常有不同程度的膠質細胞腫脹、變形，血管周圍間隙擴大，彌漫性腦腫脹。病理特征：①廣泛的軸索損害；②胼胝體有局限性出血灶；③上腦干背外側局限性出血灶。分級：Ⅰ級為只有廣泛的軸索損害，輕型DAI；Ⅱ級為Ⅰ級＋胼胝體局限性出血灶，中型DAI；Ⅲ級為Ⅱ級＋上腦干背外側局限性出血灶，重型 DAI。

3.3 臨床表現

3.3.1 DAI的臨床特點 ①主要見于交通事故傷，墜落傷少見；②一般無中間清醒期；③顱骨骨折發生率低；④一般無顱內壓增高；⑤較少合并腦表面挫裂傷和常見的顱內血腫，可有深部灰質小血腫。

3.3.2 DAI的典型臨床特點 ①傷后立即陷入持續性昏迷；②去大腦強直或去皮質強直；③瞳孔不等大，或雙側散大，但與腦疝無關；④高血壓，多汗，高熱，呼吸及心率加快；⑤持續植物生存狀態。

近年來臨床研究顯示，傷情較輕、預后較好的DAI病例，傷后有清醒期，并能言語，甚至可以不產生意識喪失。

傷情較輕的DAI病例的臨床表現與上述典型征象有所不同，概括起來有如下特點：①意識障礙時間雖較長（數天至數周），但往往能完全蘇醒；②昏迷程度不太深，一般為淺昏迷，或昏睡至淺昏迷，少數患者甚至無意識障礙；③瞳孔等大，光反射存在，或遲鈍；④可有各種運動功能障礙，如單癱、偏癱、三肢癱，但不能用相應功能區的腦挫裂傷或腦疝來解釋，運動障礙在數周或數月后可有不同程度的恢復，甚至完全恢復；⑤生命體征無顯著改變。

3.4 影像表現

3.4.1 DAI的CT表現 ①大腦半球白質內單發或多發小出血灶，直徑＜2 mm；②胼胝體出血；③腦室內出血；④第三腦室周圍小出血灶，直徑＜2 mm；⑤腦干出血；⑥急性期合并腦腫脹，蛛網膜下腔出血；⑦后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大。

需要指出的是，CT表現與臨床病情輕重相關性不高。3.4.2 DAI的MRI表現 ①非出血灶：T2相顯示大腦白質、胼胝體、小腦和腦干背側圓形、橢圓形或線條狀高信號影，T1相呈等或低信號，T2優于T1；②出血性灶：傷后4 d內，T2相顯示大腦白質、胼胝體、腦干背側低信號影，4 d后在T1相上顯示高信號影，T1優于T2；③后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大。

3.4.3 SWI序列 SWI是利用體磁化率效應（不同組織之間磁化率差異可以引起相位效應）差異而產生圖像對比的磁共振成像法。由于出血灶中含有去氧血紅蛋白等順磁性物質，是局部的磁場產生不均勻性，這種差異盡管很小，卻足以使小出血灶和周圍組織產生相位差異。這樣會使SWI對于微小出血有比CT檢查TSE和SE序列更強的檢出能力。在SWI的掃描技術中，特別注意參數的選擇，另外還要處理好SWI后處理方面的工作，這樣才能做出最好的圖像。

總之，筆者認為SWI是目前DAI的最佳影像學診斷方法。從成像的原理上，SWI序列能增加磁敏感效應，可以提高腦DAI順磁性物質的信號對比度，增加DAI檢出特異性和敏感性。總之，DAI在實際工作中假陰性并不少見，仍有很高的漏診率，要高度警惕，合理地應用SWI序列檢查，提高DAI的診斷率。

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