人文關懷在下肢深靜脈血栓形成圍術期中的應用

馮曉芬，李涵冰，花 霞，鄭江華，崔麗君

（川北醫學院附屬醫院，四川南充 637000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病和多發病，其近期并發癥是肺栓塞（pulmonary embolism，PE），遠期并發癥是深靜脈血栓后綜合征，嚴重威脅患者的生命和影響患者的生活質量。因而，治療的理想目標是迅速恢復靜脈血流，預防血栓延伸，維持靜脈瓣的功能，消除血栓脫落的危險[1]。我院普外科2008年1月～2010年3月對32例DVT患者行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，VCF）置入聯合經腘靜脈置管溶栓，并對其進行人文關懷及護理，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年3月，我院普外科共收治198例DVT患者，均經臨床癥狀、體征及彩超檢查確診。根據濾器置入的適應證和患者的意愿，對其中32例病程≤7 d的中央型和混合型下肢DVT患者，采用VCF置入聯合經腘靜脈置管溶栓，以微量泵經溶栓導管持續泵入溶栓藥物，同時給予常規抗凝、活血化瘀等治療。本組32例患者，男23例，女9例；年齡28～69歲，平均48.16歲；中央型DVT 3例，混合型DVT 29例；6例病程≤3 d，26例病程 4～7 d。

1.2 治療方法

1.2.1 永久性下腔靜脈濾器置入：局麻下經健側大腿根部股靜脈穿刺，DSA下行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈是否通暢、有無血栓。測量下腔靜脈寬度，定位雙側腎靜脈開口位置，隨后用專用推送器將Cordis Trapease濾器或Aegisy濾器放置在腎靜脈開口之下的下腔靜脈，再次造影觀察濾器位置及濾器展開是否完全。

1.2.2 溶栓導管置入：根據彩超顯示的血栓范圍、部位，決定溶栓導管置入長度。導管置入以溶栓導管頭端側孔均位于血栓內和盡可能放置于血栓近心端為原則。下腔靜脈濾器置入成功后，在超聲引導下穿刺患側腘靜脈，置入導管鞘，由導管鞘內置入導絲至血栓近心端，在導絲引導下將溶栓導管置入血栓近心端內，固定導管鞘和溶栓導管，防止溶栓導管在治療過程中脫出。

1.2.3 術后抗凝、溶栓等治療：本組32例患者術后均采用溶栓導管與微量泵連接，持續泵入尿激酶，50萬U/d（尿激酶劇烈振蕩和室溫下放置超過8 h均可使配制好的尿激酶活性降低，我院普外科使用尿激酶均現配現用，以免效價降低），6～8 h內泵完。術后每24小時超聲監測血栓變化。若溶栓導管處血栓溶解，靜脈再通，即將溶栓導管后退，退至仍然存在的血栓內，溶栓治療持續到血栓完全溶解為止。同時還采用傳統常規溶栓，即尿激酶20萬U，經患肢足背靜脈輸注，踝關節上方及膝關節下方分別用壓脈帶捆扎阻斷淺靜脈，使溶栓藥物通過淺靜脈的交通支進入深靜脈，流經血栓部位，最大程度地發揮溶栓藥物的作用，促進血栓再通和側支循環開放，維持患肢血流，保護血管內膜和瓣膜的功能[2]。同時給予低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/d；輔以低分子右旋糖酐、丹參、七葉皂苷等藥物，療程10～14 d。出院后患肢長期穿循序減壓彈力襪，繼續口服華法林抗凝及草木犀牛浸液片（消脫止）止痛。

1.2.4 術后監測：治療過程中需監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及國際標準化比值（INR），將INR控制在 2.0～3.0 之間[3]。

2 圍術期的護理及人文關懷

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理：急性期告訴患者絕對臥床休息，禁止按摩熱敷患肢，患肢抬高，高于心臟水平20～30 cm，以促進血液回流；進食低脂、粗纖維飲食，保持大便通暢，盡量避免因排便困難及劇烈咳嗽引起腹內壓增加，影響下肢靜脈回流，減輕肢體的腫脹。

2.1.2 病情觀察：密切觀察患者有無PE表現，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等；常規監測生命體征的變化，尤其是氧飽和度的監測；觀察患肢肢端循環：皮膚溫度、皮膚顏色、疼痛程度、足背動脈搏動、肢體腫脹情況等。

2.1.3 術前準備：協助醫生做好出凝血時間、肝、腎、心、肺功能等術前檢查，做好抗生素皮試、碘過敏試驗。告知患者術前4 h禁食禁飲，術前1 h行健側腹股溝、會陰部備皮，術前20 min常規行留置針穿刺建立靜脈通道，便于操作及搶救。

2.1.4 心理護理：VCF置入聯合經腘靜脈置管溶栓是一種新的治療方法，患者因對新技術不了解而產生緊張、恐懼心理，加之濾器費用昂貴，經濟、精神負擔較重，術前對患者及家屬做充分的解釋工作，緩解患者及家屬的緊張、恐懼心理。

2.2 術前人文關懷

2.2.1 熱情迎接患者，詳細介紹病房環境及病區管理制度，讓患者盡快熟悉病房，消除其對病房的恐懼。巧妙運用溝通技巧與患者建立良好的信任關系，解釋措詞得當，態度真誠，消除其顧慮，增強其信心，使其以最佳的心理狀態接受手術，積極配合手術。

2.2.2 術前熟悉介入室，安排患者術前一天參觀介入室，以解除患者的焦慮、恐懼情緒；術前播放電教片，講解手術過程及方法等，讓患者對手術有感性的認識；請病房相同手術方式的患者現身說教，徹底消除患者的思想顧慮；組織介入室護士術前訪視患者，與患者積極交流，介紹術前須知、患者進出介入室的過程和要求等；術前晚保持病房安靜，保證良好的睡眠，使患者以最佳狀態迎接手術。

2.3 術中護理配合及人文關懷

進入介入室后，護士認真核對患者的姓名、床號、手術部位及術前準備工作；根據患者的年齡、體質調節介入室的溫度；保護患者的隱私，減少身體暴露時間；術中注意觀察患者的情緒變化，隨時交流；手術結束后主動擦拭患者身上的血跡，保持患者的舒適，隨時讓患者感受到無微不至的關懷，穩定患者的情緒，增進了護患之間的感情。

2.4 術后護理

2.4.1 穿刺部位的護理：由于術中、術后使用肝素和尿激酶，穿刺部位不易止血，易形成血腫。因此，術后除局部繃帶加壓包扎外，穿刺部位用500 g鹽袋局部壓迫6～8 h，穿刺側肢體制動并保持伸直位12 h，平臥24 h，仔細觀察穿刺部位有無活動性出血及肢體遠端動脈搏動及皮膚溫度、顏色、感覺等情況。本組32例患者均未發生穿刺部位出血、滲血、血腫及肢端血液循環改變。

2.4.2 溶栓導管護理：①妥善固定。術后用縫線將溶栓導管固定于腘窩部皮膚上，并用無菌敷料包扎，以免翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。②預防感染。嚴格無菌操作，每日用75%酒精消毒導管周圍皮膚并更換敷料一次，同時觀察導管周圍有無紅腫。③拔管。一般在術后10～14 d，待血栓完全溶解才考慮拔管。

2.4.3 術后病情觀察：①盡管VCF的放置可使PE發生率下降至0.7%～4.0%[4]，但仍需密切觀察有無PE的臨床表現，常規給予心電監護及氧氣吸入持續1 d，監測血氧飽和度，密切觀察病情變化并記錄血氧飽和度。②觀察患肢皮溫、顏色、感覺、遠端動脈搏動情況，肢體腫脹消退情況，每日定時用軟尺測量患肢周徑并做好記錄。③觀察出血傾向。用藥期間注意觀察皮膚、牙齦、鼻腔、眼結膜有無出血、有無便血、血尿及嘔血，注意股靜脈及其他穿刺點有無滲血或出血，并密切監測凝血機制。

2.4.4 術后健康指導：①飲食。指導患者進食粗纖維素、高維生素、高蛋白、低膽固醇飲食，保持大便通暢，以免增加腹壓，增加下肢靜脈回流阻力，禁食生、冷、硬、燙等刺激性食物，防止消化道出血。②運動。術后第2天即指導患者在床上做踝關節伸屈、旋轉、內外翻功能訓練，通過各肌群收縮，改善血流淤滯狀態，增加腓腸肌泵的作用，促進下肢靜脈血液回流，緩解腫脹癥狀。因放置VCF，可適當鼓勵患者早期下地活動，以促進側支循環的開放、形成、再通，而不必擔心致命性PE的發生。③增強患者的自我預防意識，如使用軟毛牙刷、刷牙時動作輕柔、防止跌傷等。

2.5 術后人文關懷

患者手術結束回到病房后應熱情接待，細心安置，可將手術方式相同的患者安排在同一病房，以便進行集中宣教和指導。同時鼓勵患者之間、家屬之間相互交流經驗，以幫助患者順利度過術后康復期，增強預后信心；提供舒適的病房環境，限制探視人數，減少探視時間，以便患者更好地休養；術后3 d內手術室護士回訪患者，與患者進行溝通，提高患者的滿意度和信任度。

2.6 出院指導

①飲食：告知患者戒煙限酒，進食低脂高蛋白、高纖維素、清淡易消化的飲食，降低血液黏稠度，減少下肢DVT的再發；保持大便通暢，防止腹內壓增加，影響下肢靜脈回流；飲食應溫涼，禁食刺激性、粗糙、堅硬的食物，以免引起消化道出血。②活動：告知患者出院后堅持適當的患肢功能鍛煉，應避免長時間站立和行走，站立或活動前穿循序減壓襪；臥床時患肢輕度抬高，肢體主動伸屈活動，促進靜脈回流；3個月內避免負重；堅持體育鍛煉、控制體重等。③藥物：遵醫囑指導患者口服華法林抗凝6～12個月，出院后定期監測PT以指導抗凝，調整劑量，學會自我觀察病情，若出現出血傾向應及時就診。④隨訪：告知患者定期門診隨訪，術后1個月、3個月、6個月、1年做腹部X線片及彩超檢查，觀察濾器的位置及下腔靜脈、下肢深靜脈通暢情況。

3 結果

本組32例患者通過圍術期實施人文關懷及護理，患者完全遵醫，無術后并發癥發生。術后10～14 d，22例患者癥狀、體征完全消失，活動后無下肢疼痛，復查彩超證實髂股靜脈再通無反流，患側、健側肢體周徑差＜1 cm；10例患者癥狀、體征基本消失，站立時無水腫，彩超證實髂股靜脈部分再通，患側、健側肢體周徑差＞2 cm。均于術后10～14 d出院，術后隨訪1～48個月，期間行下肢深靜脈造影或彩色多普勒檢查，均未見濾器移位。雙側膝關節以上15 cm處周徑相差0.5～1.5 cm，膝關節下10 cm處周徑相差小于1 cm。

4 討論

下肢DVT是臨床常見病和多發病，近期嚴重并發癥是急性肺動脈主干栓塞造成患者突然死亡，美國每年有60萬以上的DVT患者，因并發肺栓塞致死者約15萬人[5]，其遠期并發癥是深靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血栓后綜合征，從而使患者的勞動能力和生存質量明顯下降。然而，目前DVT治療的效果欠滿意，傳統的常規溶栓或患肢靜滴溶栓藥物很難迅速達到溶解靜脈內的全部血栓，使靜脈管腔盡早完全開放的目的[6]。本組32例患者均經導管置入直接溶栓治療，其優勢在于溶栓導管直接插入血栓部位，微泵持續泵入尿激酶，局部維持較高的藥物濃度，且藥物直接與血栓接觸，顯著提高了尿激酶的接觸面積，從而使血栓得以迅速溶解，能較好地保存患肢近端深靜脈瓣膜，盡可能地減少對下肢深靜脈瓣膜功能的影響，使主干靜脈盡可能地通暢，并使大量側支開放，改善靜脈回流，降低靜脈壓，緩解脹痛和水腫癥狀，有利于肌肉泵功能的恢復。

綜上所述，通過對圍術期患者實施人性化的護理，取得了患者的理解與積極配合，減輕了患者的焦慮情緒，減少了并發癥的發生，提高了患者的遵醫行為，增加了患者的健康知識，縮短了住院時間，促進了患者早日康復，同時提高了患者的滿意度，建立了和諧的護患關系。

[1]Barett J,Hamilton W.Malignancy and deep vein thrombosis[J].Br J Gen Pract,2006,56(530)∶693-696.

[2]王新平.局部靜脈點滴藥物治療下肢深靜脈血栓的護理[J].醫用放射技術雜志,2006,(7)∶44.

[3]寇鐳,吳慶華,鄧洪儒,等.永久性下腔靜脈濾器置人術預防肺栓塞71例經驗[J].中華普通外科雜志,2004,19(5)∶263-265.

[4]Greenfield LJ,Proctor MC,Mich AA.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters[J].J Vasc Surg,2001,33(3)∶510-514.

[5]蘭錫純,馮卓榮.心臟血管外科學[M].北京∶人民衛生出版社,2002∶1295-1296.

[6]張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療和預后的幾個問題[J].中華普通外科雜志,2006,21(2)∶81-82.