乙狀結腸癌并急性腸梗阻行一期腸切除吻合術35例

王希春 ，劉志超 ，滕靜怡 ，高 燕

（1.大連市老年病醫(yī)院普外科，遼寧大連 116031；2.大連市友誼醫(yī)院普外科，遼寧大連 116001）

隨著物質生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，人均壽命不斷延長。我國大腸癌的好發(fā)部位依次為直腸、乙狀結腸、右半結腸、左半結腸。臨床上有10%～23%的大腸癌患者合并有腸梗阻，鑒于老年人的生理特點，合并腸梗阻在老年患者中更為常見[1]，老年人乙狀結腸癌并急性腸梗阻已是常見的外科急腹癥之一。除全身情況差，不能耐受手術外，年齡已不再是手術禁忌[2]，只要腸道準備充分，斷端腸管血運豐富，炎癥水腫不重，均可以行一期腸切除吻合術。

我院2002年1月～2010年7月共收治60歲以上乙狀結腸癌致急性腸梗阻行急診一期腸切除吻合術患者35例，術中采用結腸順行灌洗，術后肛管減壓，應用奧曲肽緩解腸壁水腫，改善腸壁血液供應，治療效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者中，男18例，女17例；年齡60～83歲，平均69歲。術前經過腹部X線平片、腹部超聲、CT、腸鏡檢查等結合病史而明確診斷。

1.2 治療方法

本組患者術前積極維持水、電解質、酸堿平衡。對存在心肺疾病、糖尿病等危險因素的老年患者進行有效地針對性處理。全組患者均在36 h內急診手術治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合全麻的麻醉方法。探查腹腔，明確梗阻部位及腫瘤情況，自腫瘤近端距離腫瘤5～10 cm結扎并切斷結腸，遠端腸管斷端紗布包扎保護。并向近端游離結腸達脾曲，近端結腸置入內徑3 cm螺紋管，結腸壁外結扎固定。螺紋管內距離結扎處遠側10 cm處戳孔套入直徑1 cm吸引管，密封接口，吸引管接負壓吸引器，螺紋管遠端置床下桶內。切除闌尾，置入直徑1 cm腹腔引流管，扎緊荷包，固定。應用等滲沖洗鹽水行結腸順行灌洗，闌尾引流管注入，螺紋管排出。最后一次灌洗液加入慶大霉素，保留于結腸內，封閉管道。處理腫瘤，待腫瘤切除，排空結腸，取出螺紋管，觀察結腸斷端血運情況。選擇血運豐富部位腸管做腸吻合。斷端10 cm腸管應用鹽水沖洗，碘伏消毒，行結腸端端吻合。如果小腸內容物較多可以保留盲腸引流管。沖洗腹腔，放置腹腔引流管。手術后行肛管減壓、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，應用奧曲肽緩解腸壁水腫，改善腸壁血液供應，抗感染，處理合并癥治療。

2 結果

本組35例患者中，34例治愈出院，其中1例手術后15 d并發(fā)急性心肌梗死而死亡，在時間上已經超過吻合口瘺發(fā)生的危險期。4例出現(xiàn)切口感染，無切口全層裂開，均經過換藥治療愈合。引流管放置時間為7～10 d，全組患者無吻合口瘺發(fā)生。住院時間15～37 d，平均21 d。

3 討論

目前對結腸并急性腸梗阻的術式選擇爭議較大，尚無統(tǒng)一意見，其重點在于避免術后吻合口瘺這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。為減少這一嚴重并發(fā)癥，筆者認為，在一期腸吻合術中，要堅持“上空、口松、下通”的原則[3]，應該注意如下問題：①有效的術中順行結腸灌洗。術中結腸灌洗可以清除糞便及積液，減少細菌數(shù)量。沖洗管道的流出道螺紋管內套入負壓吸引管可以有效快速清除腸內容物，減少人工輔助機械擠壓腸管的次數(shù)，降低結腸內壓力，避免結腸再次出現(xiàn)腸內高壓損傷，減輕腸壁水腫，縮短沖洗時間。本組患者平均腸道順行灌洗時間為18 min。②手術操作順序可以先行順行腸道灌洗，保留抗生素鹽水于結腸內，注意鹽水量不要太多，防止影響手術野，再行腫瘤切除。可以增加結腸內抗生素的作用時間及近端腸管血液供應重新配置，切除腫瘤后可以選擇血運豐富部位的腸管進行吻合，確保吻合口血液供應，但是結腸順行灌洗操作要輕柔，避免擠壓腫瘤，注意無瘤原則。③斷端腸管消毒，可以有效減少吻合口感染機會，吻合口無張力，吻合口通暢，手術后應用生長抑素減輕腸壁水腫，口服液體石蠟每日30 ml防止糞塊形成，應用肛管減壓，有效降低吻合口張力，對吻合口順利愈合非常重要。④腹腔引流管低位放置，以不影響吻合口血運、不壓迫吻合口、時間上要超過腸瘺發(fā)生的危險期為好，本組患者腹腔引流管平均放置時間為12 d。⑤嚴格無菌操作，避免污染腹腔。⑥奧曲肽可以降低腸腔內壓力，加快腸壁水腫緩解，改善腸壁血液供應，促進腸道動力恢復。

本組患者有1例術后15 d發(fā)生急性心肌梗死而死亡，時間已經超過腸瘺發(fā)生的危險期，按無吻合口瘺計算。但是這提示我們要重視老年患者普通外科手術前的風險評估，合理選擇患者。

隨著術中腸道處理方法的不斷完善，重癥患者監(jiān)護治療水平的提高，合理應用抗生素及有效的營養(yǎng)支持，老年人乙狀結腸癌并急性腸梗阻的急診治療，對于選擇性患者一期腸切除吻合手術是安全可行的[4-5]。

[1]何裕隆,彭建軍,肖萍,等.老年大腸癌659例的臨床及病理特點分析[J].中華普通外科雜志,2007,22(6)∶434-436.

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[4]樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略[J].中國實用外科雜志,2007,27(8)∶640-641.

[5]李署湘,楊東山.結腸癌并急性腸梗阻40例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(23)∶36-37.