圍術期下肢深靜脈血栓治療體會

張偉杰，王 琳，王國濤

（運城市中心醫院血管外科，山西運城 044000）

下肢靜脈血栓形成是由于各種原因所致的肢體靜脈內血液凝聚阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合征，是血管外科常見病和臨床常見的并發癥之一，其危害性已被人們逐漸認識。外科圍術期患者因術前、術中、術后各種原因的影響，易出現下肢深靜脈血栓形成，是重要的高危因素[1]。筆者總結了我科2003年1月～2008年12月收治的62例術后下肢深靜脈血栓形成患者的資料，將其診治及體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例患者均為術后發病，其中，男28例，女34例；年齡22～71歲，平均49.8歲；婦產科術后15例，骨科術后18例，普外科術后14例，神經外科術后8例，泌尿外科術后5例，胸心外科術后2例，合并高血壓19例，糖尿病9例，冠心病11例；左側下肢58例，占93.5%，右側下肢4例，占6.5%；中心型4例，周圍型9例，其余為混合型；病史為2 h～26 d，其中3 d內患者占46.8%。15 d后患者占29.0%。本組病例為住院患者，均有明確的臨床表現，并經彩色多普勒超聲檢查證實，其他檢查包括D-二聚體、血常規、肝腎功、血流變、凝血系列等。

1.2 方法

所有患者經診斷明確，即給予臥床休息，抬高患肢，除5例有活動性出血患者外均給予低分子肝素抗凝（以0.01 ml/kg，皮下注射）同時給予祛聚、消腫及對癥治療，療程為2～3周。另有24例患者結合臨床評估給予尿激酶溶栓治療1周。5例活動性出血患者及19例中心型或混合型患者行下腔靜脈濾器植入術以預防致命性肺栓塞。抗凝治療者同時口服華法林并監測國際標準化比值（INR），當INR達2～3，停用低分子肝素。口服華法林至少6個月，并根據病情決定是否繼續，服藥期間監測INR維持2～3。下床活動后使用醫用循序減壓襪。臨床治療期間測量膝下10 cm水平周經差變化，并觀測生命體征及有否胸痛、氣促、咯血等。

1.3 臨床判斷標準

筆者以患者膝下10 cm水平測量兩側周經差及下床活動（正常步速1 km）后有否酸脹、沉重感為臨床判斷標準，治愈：周經差≤1 cm，活動后無酸脹沉重感。顯效：周經差≤2 cm，和（或）活動后輕度酸脹沉重感。有效：周經差≤3 cm，活動后有明顯酸脹沉重感。無效：周經差＞3 cm。

2 結果

本組患者中，治愈10例，占16.1%；顯效43例，占69.4%；有效7例，占11.3%；無效2例，占3.2%，總有效率達96.8%。溶栓治療患者無出血并發癥，未行下腔靜脈濾器者有4例出現肺栓塞癥狀，經內科保守治療痊愈。行下腔靜脈濾器患者中無肺栓塞發生。無死亡病例。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是血管外科常見病，其與肺栓塞（PE）被統稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。PE是臨床上導致死亡的重要原因之一，占住院患者死亡的15%左右，而有95%以上PE患者的血栓來源于下肢DVT[2]。近年來已越來越受到臨床醫生的重視，而外科圍術期是下肢DVT的易發階段。侯玉芬等[3]總結了320例下肢DVT，術后患者達23.4%。

早在1956年Virchow就提出了DVT形成的三大誘因[4]即靜脈內膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態，一直受到醫學界廣泛認可。外科圍術期存在著各種導致DVT的因素：①術中、術后患者臥床、下肢制動及麻醉影響，血管擴張、肌張力減退均導致小腿肌泵功能減退，下肢血流緩慢、血液瘀滯。②術中、術后破壞的組織和滲出液可激活內、外源性凝血系統，使血液中凝血因子增多，血液凝固性增高。③手術、疼痛等應激反應可激活凝血因子，纖維蛋白原激活物增多，血小板增高且黏附性集聚性增高。④術前、術后因禁食、禁水或因疼痛等飲食不足，補液不足致血液濃縮、血液高凝。⑤止血藥物的使用，可促進血栓的形成。

圍術期深靜脈血栓形成治療的目的是處理深靜脈中形成的血栓，預防血栓栓塞事件和血栓復發[5]。抗凝治療是DVT的標準治療，正規的抗凝治療包括抗凝、溶栓、祛聚。抗凝治療的最大風險為出血，特別是腦出血。圍術期DVT治療存在問題在于是否有抗凝、溶栓禁忌，故應首先明確有否活動性出血，如否仍考慮有否出血傾向及其他禁忌等。做到正確評估，避免并發癥的發生。本組患者經正規抗凝溶栓治療，無出血等并發癥且療效滿意，總有效率達96.8%。

肺栓塞是下肢DVT的嚴重并發癥，植入下腔靜脈濾器已被證明是一種安全有效的預防措施，而植入指征缺乏統一標準。多數學者推薦對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。本組患者中植入的對象是有抗凝禁忌者和有近端DVT而患者主動要求植入者，并被證實可有效預防肺栓塞。

總之，筆者認為圍術期須采取相應措施預防深靜脈血栓。結合臨床實踐，提出對外科醫師的一點建議：①術前正確評估患者發生DVT的危險分級，并根據分級采取不同的預防措施即機械預防和藥物預防。②術前、術中、術后注意充分補液，避免脫水，血液濃縮。③術后鼓勵患者早期下床活動或床上活動，特別是踝關節屈曲運動。④術中充分止血，避免依賴于術后使用止血藥物。⑤術后密切觀察，如患者出現下肢疼痛、酸脹、腫脹等及時會診，做到早發現、早診斷、早治療。

[1]張柏根,薛冠華.深靜脈血栓的病因及高危因素[J].中國實用外科雜志,2003,23(4):197-200.

[2]HENRY JW.Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subseymental pulmanary arteries and relation to probabitity interpretation of ventilation/perfusion lung scans[J].Chest,1997,111(5):1241-1245.

[3]侯玉芬,張玥,程志新,等.下肢深靜脈血栓形成320例病因分析[C].全國中西醫結合周圍血管病專題研討會,2005:41-43.

[4]張培華.臨床血管外科學[M].北京:科學出版社,2003:494.

[5]吳新民.圍術期深靜脈血栓形成[J].臨床外科雜志,2006,14(1):22-26.