淺析2008年竇房結(jié)功能不良起搏器治療指南

馬洪山,武 琦,白如冰

歷經(jīng)3次更新和修訂后,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、北美心律協(xié)會(huì)(ACC/AHA/HRS)于2008年再次發(fā)布新的器械治療指南,參與更新此次指南的專家包括器械治療、隨訪領(lǐng)域、心血管治療內(nèi)外科、倫理學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)方面。適應(yīng)證分類及證據(jù)級(jí)別仍同以往。

1 2008年竇房結(jié)功能不良的起搏治療適應(yīng)證[1]

Ⅰ類:記錄到癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的竇房結(jié)功能障礙患者,包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏(證據(jù)水平C級(jí))[2-4]。有癥狀的變時(shí)性不全者(證據(jù)水平C級(jí))[5-6]。由于某些疾病必須使用某類藥物,而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩產(chǎn)生癥狀者(證據(jù)水平C級(jí))。

Ⅱa類:竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率＜40/min,盡管未記錄到癥狀與心動(dòng)過(guò)緩之間存在明確證據(jù)(證據(jù)水平C級(jí))[7-9]。有不明原因暈厥者,臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)房結(jié)功能障礙者(證據(jù)水平C級(jí))[10,11]。

Ⅱb類:清醒狀態(tài)下心率低于 40/min,但癥狀輕微者(證據(jù)水平C級(jí))[3-5,7-9]。

Ⅲ類:無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者(證據(jù)水平C級(jí))。雖有類似心動(dòng)過(guò)緩癥狀,但已經(jīng)證實(shí)發(fā)作時(shí)無(wú)心動(dòng)過(guò)緩(證據(jù)水平C級(jí))。由于服用非必須應(yīng)用的藥物導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩(證據(jù)水平C級(jí))。

2 竇房結(jié)功能不良(SND)

是指竇性心律存在非生理性變化。竇房結(jié)功能不良包括竇房結(jié)自律性和竇房傳導(dǎo)紊亂。心律失常表現(xiàn)為,不適宜性竇性心動(dòng)過(guò)緩;竇性停搏(表現(xiàn)為竇房結(jié)自律性下降或竇房阻滯);間歇性緩慢竇性心律失常和異位快速性心律失常;竇性心動(dòng)過(guò)緩可能是相對(duì)的,而不是絕對(duì)的,表現(xiàn)為雖然竇性心律,但變時(shí)功能不良。病因:缺血、炎癥、退行性變、低體溫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物、迷走張力增高、外科手術(shù)等。

竇房結(jié)功能不良有多種不同表現(xiàn)形式,如何找到敏感性高,特異性強(qiáng)的診斷依據(jù)是臨床工作的重點(diǎn)。

2.1 Ⅰ類適應(yīng)證第一條 錄到癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的竇房結(jié)功能障礙患者,包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏。竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏在正常個(gè)體也很普遍,特別是睡眠期間或其他迷走神經(jīng)張力增高的期間。記錄到心動(dòng)過(guò)緩,應(yīng)明確病因,注意指南強(qiáng)調(diào)癥狀重要性。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩證據(jù)的捕捉,由于癥狀通常短暫或間歇發(fā)生,竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏很少在常規(guī)心電圖檢查中表現(xiàn)出來(lái),而Holter連續(xù)記錄24 h功能,使其檢出率增高。但早期研究中對(duì)已知為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者使用Holter記錄,敏感性僅為60%～75%。隨著植入型動(dòng)態(tài)心電圖、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用,逐漸證實(shí)長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)心電圖記錄或電話事件記錄對(duì)于捕捉有癥狀者常是需要的。

2.2 Ⅰ類適應(yīng)證第二條 有癥狀的變時(shí)性不全者。變時(shí)性功能不良定義為,隨機(jī)體代謝變化,竇性心率能相應(yīng)變化功能,是自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)調(diào)節(jié)的結(jié)果。變時(shí)性功能不全時(shí)目前仍沒(méi)有建立起一個(gè)單一診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)治療,已經(jīng)提出了許多不同的方案來(lái)定量化對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不充分的生理心率,并且很多臨床醫(yī)師會(huì)認(rèn)為最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)心率不能到最大預(yù)測(cè)心率(220-年齡)的80%[12],是心率反應(yīng)不良的表現(xiàn),然而,沒(méi)有一種方法得到臨床證實(shí)有效,并且患者運(yùn)動(dòng)的最佳反應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估可能特異性太大。運(yùn)動(dòng)后最大心率值亦作為一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)在使用,具體標(biāo)準(zhǔn)為＜120/min考慮存在變時(shí)性功能不全。故目前對(duì)于懷疑變時(shí)性功能不全的病例,運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖仍為優(yōu)先考慮檢查。

2.3 Ⅰ類適應(yīng)證第三條 由于某些疾病必須使用某類藥物,而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩產(chǎn)生。藥物治療存在矛盾,如改善心力衰竭預(yù)后,冠心病癥狀控制,快速心律失常均需使用β受體阻滯劑。竇房結(jié)功能不良,表現(xiàn)為慢-快綜合征,且治療路徑明確。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[13],快-慢綜合征平時(shí)竇房結(jié)功能檢查均提示正常,陣發(fā)性心房顫動(dòng)后表現(xiàn)出嚴(yán)重竇性停搏、竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房阻滯。隨著新治療理念及實(shí)踐引入,對(duì)竇房結(jié)病變進(jìn)一步認(rèn)識(shí),傳統(tǒng)植入心臟起搏器結(jié)合抗心律失常藥物治療格局已被打破。對(duì)成功消融后的陣發(fā)性心房顫動(dòng),進(jìn)一步評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能,必要時(shí)行心臟起搏器置入,上述治療方案迄今為止沒(méi)有大規(guī)模臨床報(bào)道,但已逐漸得到認(rèn)可[14]。

2.4 Ⅱ類適應(yīng)證 嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙明確心率標(biāo)準(zhǔn),心率＜40/min(1998年指南＜35/min,2002年指南＜40/min),癥狀指導(dǎo)是否傾向起搏器治療。對(duì)于急性竇房結(jié)功能不良癥狀易識(shí)別。而慢性癥狀如乏力、記憶力減退、頭暈等容易被忽視,故應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者癥狀。暈厥是嚴(yán)重癥狀,考慮其可能與存在竇房結(jié)功能不良有關(guān)應(yīng)予以起搏器治療。對(duì)懷疑暈厥是竇房結(jié)功能不良導(dǎo)致,可行電生理檢查了解竇房結(jié)功能。電生理學(xué)檢查可以對(duì)竇房結(jié)功能不良明確診斷,同時(shí)對(duì)其的嚴(yán)重程度評(píng)估,也能用于提供預(yù)后信息。但此次指南中I類適應(yīng)證沒(méi)有通過(guò)電生理檢查來(lái)指導(dǎo)起搏器植入。盡管電生理檢查在心律失常暈厥的診斷中有重要地位,但實(shí)際上電生檢查的敏感性及特異性并不理想,檢查陽(yáng)性、陰性的患者暈厥再次發(fā)生率分別為5%～32%,14%～70%[15],電生理檢查評(píng)估竇房結(jié)的自律性(SNRT)和傳導(dǎo)性(SACT),其特異性和敏感性僅為70%。因此診斷竇房結(jié)功能不良最佳方式是觀察其自發(fā)的情況,這種方法的特異性是100%[16]。

2.5 暈厥 對(duì)于存在竇房結(jié)功能不良心電圖表現(xiàn)的患者,應(yīng)注意其與迷走張力增高相關(guān)性。如高度懷疑其病因可能為迷走張力增高,可行頸動(dòng)脈竇按摩,直立傾斜試驗(yàn)進(jìn)一步明確。迷走張力增高導(dǎo)致心臟抑制,高敏性頸動(dòng)脈竇綜合征植入起搏器指針明確,其他原因引起迷走張力增高導(dǎo)致暈厥,是否需起搏器治療并不明確。具體處理應(yīng)遵循頸動(dòng)脈竇綜合征和神經(jīng)心臟性暈厥起搏器治療指南。

3 結(jié) 語(yǔ)

竇房結(jié)功能不良患者,雖可反復(fù)發(fā)生暈厥,但其猝死發(fā)生率非常低,并且無(wú)論是否應(yīng)用起搏器治療,不影響存活率。關(guān)于植入心臟起搏器系統(tǒng)爭(zhēng)論涉及雙腔起博,單腔心室起搏和單腔心房起搏的相對(duì)長(zhǎng)處優(yōu)劣性。新指南列表對(duì)5個(gè)(Danish研究、CTOPP研究、MOST研究、UK-PACE研究、PASE研究)重要的隨機(jī)試驗(yàn)比較了心房或雙心腔與心室起搏,其中2個(gè)試驗(yàn)涉及竇房結(jié)功能不良起搏器治療患者,1個(gè)涉及房室阻滯起搏器治療患者,另2個(gè)入選這兩類患者。試驗(yàn)研究終點(diǎn)為生活質(zhì)量和功能狀態(tài)終點(diǎn)、心力衰竭終點(diǎn)、心房顫動(dòng)終點(diǎn)、卒中或血栓栓塞及死亡。5項(xiàng)研究得到證據(jù)有力支持這樣一個(gè)結(jié)論:與心室起搏相比,雙腔或心房起搏可以降低竇房結(jié)功能不良心房顫動(dòng)發(fā)生率,雙心腔或心房起搏可以在卒中方面獲益,在一定程度上改善竇房結(jié)功能不良患者生活質(zhì)量和功能狀態(tài),不支持心房或雙腔起搏能夠減少心力衰竭和死亡終點(diǎn)。

隨著臨床研究進(jìn)展,幫助患者選擇合適的起搏系統(tǒng)。目前各種類型起搏器對(duì)竇房結(jié)功能不良治療具有各自適應(yīng)癥。房室傳導(dǎo)正常并且無(wú)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)起搏時(shí)保持房室同步起搏器隨訪,優(yōu)化起搏器工作,適應(yīng)置入單腔心房起搏器(頻率應(yīng)答功能、竇房結(jié)優(yōu)先功能);不起搏時(shí)保持房室同步性,起搏時(shí)可頻率應(yīng)答,適應(yīng)置入單腔心室起搏器;起搏時(shí)可保持房室同步,房室傳導(dǎo)異常或發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn),起搏時(shí)可產(chǎn)生頻率應(yīng)答,適應(yīng)置入雙心腔起搏器。

[1]張澍.2008年美國(guó)心律失常器械治療指南解讀[M].心臟病學(xué)實(shí)踐,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:430-431.

[2]Kusumoto FM,Goldschlager N.Cardiac pacing[J].N Engl J Med,1996,334:89-97.

[3]Kay R,Estioko M,Wiener I.Primary sick sinus syndrome as an indication for chronic pacemaker therapy in young adults:Incidence,clinical features,and long-term evaluation[J].Am Heart J,1982,103:338-342.

[4]Rasmussen K.Chronic sinus node disease:Natural course and indications fo r pacing[J].Eur Heart J,1981,2:455-459.

[5]Linde-Edelstam C,No rdlander R,Pehrsson SK,et al.Doubleblind study of submaximal exercise tolerance and variation in paced rate in atrial synchronous compared to activity sensor modulated ventricular pacing[J].Pacing Clin Electrophy siol,1992,15:905-915.

[6]Gammage M,Schofield S,Rankin I,et al.Benefit of sing le setting rate responsive ventricular pacing compared with fixed rate demand pacing in elderly patients[J].Pacing Clin Electro-physiol,1991,14:174-180.

[7]Shaw DB,Holman RR,Gowers JI.Survival in sinoatrial disorder(sick-sinus syndrome)[J].BMJ,1980,280:139-141.

[8]Rubenstein JJ,Schulman CL,Yurchak PM,et al.Clinical spectrum of the sick sinus syndrome[J].Circulation,1972,46:5-13.

[9]Dreifus LS,Michelson EL,Kaplinsky E.Bradyarrhythmias:Clinical significance and management[J].J Am Coll Cardiol,1983,1:327-328.

[10]Fisher JD.Role of electrophysiologic testing in the diag nosis and treatment of patients with known and suspected bradycardias and tachycardias[J].Prog Cardiovasc Dis,1981,24:25-90.

[11]Reiffel JA,Kuehnert M J.Electrophy siological testing of sinus node function:Diagnostic and prog nostic application-including updated information from sinus node electrograms[J].Pacing Clin Electrophy siol,1994,17:349-365.

[12]顏紅兵,馬長(zhǎng)生,霍永,等.2008年美國(guó)心律失常器械治療指南[M].北京:中國(guó)環(huán)境出版社,2008:8-47.

[13]Hocini M,Sandhers P,Deisenholfer I,et al.Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus[J].Circulation,2003,108:1172-1175.

[14]高連軍,楊延宗.心房顫動(dòng)伴癥狀性長(zhǎng)間歇的新認(rèn)識(shí)//中國(guó)心律學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:118-121.

[15]黎明江,江洪.暈厥的診斷流程與防治策略//心臟病學(xué)實(shí)踐2008[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:353.

[16]王吉云,馬志敏.心臟電生理檢查[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:67.