對輕中度高血壓患者健康宣教的效果調查

張 紅

要很好地控制輕中度高血壓,就要改變生活方式,這些改變包括健康的飲食、體重控制和適量運動。這些變化和戒煙是高血壓病患者預防心血管疾病的主要臨床措施[1]。加強多樣的生活方式干預可降低罹患心血管疾病危險性[2,3]。

目前高血壓的人群發病率快速增長,成為代謝綜合征的組成部分[4],非藥物治療可以降低伴隨高血壓的臨床癥候群,如體重增加、血脂異常[5,6]。訓練有素的護士通過提供高質量的健康宣教(著重改變生活方式,而減少降壓藥的需求[7-10])在高血壓患者的管理上發揮著強大的效力。護士對做好患者的血壓管理起著置關重要的作用[11]。在一個歷時18周的研究中,護士通過提供專業的生活方式指導,很好得控制了患者的血壓及體重[5]。本研究的目的是比較提供健康指導與傳統初級保健在改善高血壓患者血壓及代謝癥候群的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 輕中度高血壓的定義,遵從初始研究的設定值(收縮壓140 mmHg～169 mmHg和/或舒張壓 90 mmHg～99 mmHg)。符合上述條件的對象入選本項研究。排除標準:心血管疾病中危高血壓,腎病,內分泌或精神疾病,胰島素依賴性糖尿病,總膽固醇濃度＞8 mmol/L或具有總膽固醇濃度＞8 mmol/L的家族史或中度高脂血癥,吸毒或嗜酒者,體重指數(BM I)＞35 kg/m2。

1.2 研究方法 研究對象隨機分為干預組或對照組。干預組每月由專業護士召開會議,連續6個月。第一次會議持續60 min,以后各屆會議歷時30 min。護士首先對研究對象進行基礎臨床資料、是否吸煙、飲食習慣及運動情況的初始評估,然后針對研究對象具體的生活方式進行針對性指導。干預是基于行為的自我控制和跨階段的變化模型進行的[12,13]。這一模式改變涉及6個階段的變化,包括思考前、思考、準備、行動、堅持和終止。在每個月的會議上,先前的干預措施被加強。行為建議包括:增加體力活動,以每天30 min為宜。如果是吸煙者,應積極戒煙。減少飽和脂肪的攝入,攝入量以＜10%的每日膳食熱量為準。增加水果和蔬菜攝入量,每日至少5份。如果超重,則減少體重的3%～5%。男性減少酒精＜2標準單位/天,女性減少酒精＜1標準單位/天。減少食鹽攝入。

對于對照組的成員,在基礎臨床資料的采集、吸煙、飲食習慣、體力活動這些方面,采用與干預組相同的方法。包括給予簡要的建議,訪問內科醫生。6個月的研究結束時,得到了較為清晰的生活指導,這時,再予以最后的評估。

本項研究中,由一名護士完成以上所有評估和干預手段。無論是干預組,還是對照組,所有成員一旦收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg,由監督醫生進行評價,配合降壓藥治療,并根據臨床需要適當調整。

1.3 測定指標 包括血壓及代謝綜合征的危險因素。代謝綜合征的危險因素是根據國家膽固醇教育計劃/成人治療小組Ⅲ[8]定義的。其他的危險因素的界定:腰圍,女性＞88 cm或男性＞102 cm;三酰甘油濃度＞1.69 mmol/L;高密度脂蛋白膽固醇濃度女性＜1.29 mmol/L或男性＜1.03 mmol/L;血糖濃度≥6.1 mmol/L。

1.4 主要檢測儀器 干預組對照組采用相同的方式測量身高、體重、血壓、脈搏和腰圍。所有的研究成員在禁食禁煙12 h時以上進行血樣的采集。用自動化分析儀設備(日立911)檢測血清膽固醇、三酰甘油和血糖。試劑采用德國Boehringer Mannheim試劑。高密度脂蛋白(HDL)濃度用上述的同一分析儀進行檢測,應用直接酶抑制法。低密度脂蛋白(LDL)濃度使用friedewald公式進行計算。使用自動分析儀(日立公司)來測定。血糖濃度測定用葡萄糖氧化酶法。

1.5 統計學處理 冠心病的10年發病率由Framingham的風險模型推算,Framingham的風險模型的主要變量如下:年齡、性別、收縮壓、糖尿病、總膽固醇濃度、HDL和吸煙狀況[14]。組間差異采用t檢驗;非正態分布的變量采用χ2檢驗。所有的檢驗都是雙側檢驗。

2 結 果

2.1 兩組一般資料 在干預組有2例未完成調查。一例是跟蹤失敗,1例因患浸潤性癌癥而放棄跟蹤。在對照組有2例未完成調查,1例跟蹤失敗,1例移民國外而放棄跟蹤。兩組各有4例服用降壓藥。在對照組1例服用了他汀類藥物。對照組年齡55歲±8歲,有全職工作16例。干預組年齡55歲±9歲,有全職工作24例。兩組的基礎數據無統計學意義。

2.2 兩組檢測指標 對照組體重和腰圍在研究結束時顯著增加,而在干預組無統計學意義。兩組的腰圍值都有增加,但組間分析表明,干預組的腰圍的增加值要比對照組少。詳見表2。

表2 各組指標的變化

2.3 兩組相關性分析 對照組代謝綜合征高危因素基礎數值是2.1±1.1,6個月后是2.6±1.2;干預組是 2.2±1.1和1.9±1.0(P＜0.01)。在對照組三酰甘油的變化與體重的變化呈正相關(Pearson=0.73,P＜0.01),三酰甘油的變化與腰圍的變化也呈正相關(Pearson=0.63,P＜0.01)。在6個月的研究進程中,干預組一例降壓藥需要加量,另一例因病情需要開始服用降壓藥。對照組有一例服用降壓藥。

3 討 論

有調查顯示,盡管基礎的飲食指導[6],對于單個高血壓患者的血壓沒有影響。有研究發現,如果不服用降壓藥,單純憑借護士指導,對血壓只有很小的影響[15]。一些非對照研究證明護士的指導對血壓有非常大的影響[16]。類似的6個月研究發現,對于伴隨糖尿病的高血壓患者,護士對患者進行了服藥指導及非藥物指導,結果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了[17]。相比之下,本研究發現Framingham風險分數無統計學意義,所涉及的36個指標的可信區間是80%,組間平均差是2%。對吸煙行為的干預很少,通過檢測呼出CO量,戒煙沒有成功。在護士的主導研究中,能改善患者的風險因素。更深入的研究包括,建立更多的組,更多的個體接觸,額外的行為干預,如此能使血壓有顯著下降[2]。在未來的研究中,訪問的重點是防止患者的體重增加及其勸導增加體力活動。在對照組,不利的變化是體重和腰圍的顯著增加,在短短6個月的時間中,這樣的增加值是令人驚奇的。平均的代謝綜合征危險因素是基于對相對低的水平而設計的,這增加了對照組的顯著性。在未來的研究中,對于一部分輕中度高血壓患者,體重控制和三酰甘油濃度的下降,是一個可行性的研究目標。對于未經控制的輕中度高血壓患者,以護士為主導的在生活方式的建議,有助于控體重增加和降低血清三酰甘油濃度。這些結果顯示,護士的指導建議能降低輕中度高血壓患者所伴隨的代謝綜合征發生率。然而,需要進行進一步的研究以支持這一觀點。

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