慢性心力衰竭中醫證型與BNP及其相關指標關系的研究近況

陳 娜,方顯明

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是各種心臟疾病的終末臨床綜合征,其發病率和病死率高,生活質量低。2008年歐洲心衰診斷治療指南(ECS指南)已將腦鈉肽(BNP)及N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)列為診斷心衰的生化指標?，F就近5年CHF中醫辨證分型與BNP或NT-proBNP的關系綜述如下。

1 BNP、心功能分級與中醫證型

BNP基因位于人類染色體1p36.2,包含 3個外顯子及2個內含子。BNP基因經轉錄后生成 pre-proBNP,迅速裂解為proBNP,隨后再裂解為具有生物學活性的BNP和無生物學活性的NT-proBNP[1]。BNP作為一種天然的神經激素,在人類幾乎只由心室肌細胞在心室壓力超負荷及心室容量擴張等情況下分泌[2]。BNP主要生物學活性包括舒張血管、促進尿鈉排泄、利尿[3]。BNP在心力衰竭患者血漿濃度中均有升高,可以作為診斷心力衰竭及判斷預后的血漿標志物[4]。紐約心臟病學會(NYHA)制定的心功能分級標準是臨床醫生熟知的廣為應用的急、慢性心力衰竭患者心功能的判定方法[5]。BNP在有癥狀的左室功能障礙患者中,與 NYHA心功能分級及預后相關[6]。

李健等[7]對168例心衰患者按NYHA心功能分級和中醫辨證分型分組,并進行BNP測定。以氣虛為主的心衰患者,BNP水平為867.8 pg/mL,心功能Ⅱ級～Ⅲ級;而以陽虛為主的心衰患者,BNP水平為3 309.3 pg/mL,心功能大多為Ⅲ級～Ⅳ級以上。朱紅俊等[8]對 339例CHF患者,根據 NYHA心功能分級和中醫辨證分型分組,并以140例正常健康人作對照,測定其血漿BNP水平。血漿BNP水平由低到高依次為:心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證,與證型輕重演變順序基本一致(P＜0.001)。張瑜等[9]對143例心衰患者,根據NYHA分級和中醫辨證分型進行分組,并測定血漿BNP水平,結果心衰屬水飲凌心證者BNP平均水平為981.7 pg/mL,心功能大多為Ⅲ級～Ⅳ級;心陽不振證者BNP平均水平為605.4 pg/mL,心功能大多為Ⅱ級～Ⅲ級;心肺氣虛證者BNP平均水平為292.5 pg/mL,心功能大多為Ⅱ級。中醫各證型之間血漿BNP濃度有統計學意義(P＜0.001),且隨中醫證型嚴重程度的增加,血漿BNP水平顯著升高。

2 BNP、超聲心動圖與中醫證型

研究發現[10],心力衰竭時Tei指數明顯增加。將Tei指數≥0.47作為分界點,Tei指數評價充血性心力衰竭的敏感性和特異性分別為86%和82%。馮小平等[11]將80例CHF患者,根據中醫辨證分為心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證,并以25例正常人為對照,測量其Tei指數及 BNP水平。結果CHF兼水腫血瘀癥、兼血瘀證、兼陰虛證患者血漿BNP明顯高于對照組(P＜0.01),Tei指數依心氣虛證、兼陰虛證、兼血瘀證、兼水腫血瘀證而逐漸升高(P＜0.05)。潘光明等[12]對 95例CHF患者行多普勒超聲心動圖及血漿BNP檢查,并以20例心功能正常的同期住院患者為對照。結果BNP在CHF組中醫不同證型間隨著心氣虛證-氣陰兩虛證-心陽虛證-陽虛水泛證的演變而逐步增高(P＜0.05)。陽虛水泛證、心陽虛證LVEF較對照組及心氣虛證、氣陰兩虛證降低。CHF組中醫不同證型均存在不同程度的左室重量指數增加,但室間隔厚度及左室后壁厚度除氣陰兩虛型外,與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。韓玲等[13]將80例CHF患者,按中醫辨證分為 4型,檢測其血清BNP含量及LVEF。結果CHF患者各中醫證型組中從痰瘀互阻、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛順序BNP含量呈依次升高趨勢,LVEF分布水平呈依次降低(P＜0.05)。BNP、LVEF可作為判定CHF嚴重程度的指標,并可作為中醫辨證分型的客觀指標。嚴萍等[14]測定60例心力衰竭患者血漿BNP水平及LVEF,結果顯示血漿BNP水平為(563.00±6.40)pg/mL,心陽虛證為443.97pg/mL,高于心氣虛證的44.47 pg/mL,且隨著心功能分級的遞增,BNP水平呈上升趨勢,LVEF呈下降趨勢。

3 BNP、超敏C反應蛋白(CRP)與中醫證型

CRP是一種典型的急性期蛋白,是應激狀態時肝臟在 TNF-α、LI-1、LI-6等細胞因子的作用下合成的。CRP可作為炎癥標志物,CRP是預測心衰患者住院率和短期內因心衰惡化再次住院的一個獨立指標,CRP水平升高與病死率增高和治療反應不良有關[15]。CRP、BNP能夠作為充血性心力衰竭中醫辨證分型的依據。孫藝英等[16]對55例CHF患者按中醫辨證分為氣陰兩虧、氣虛血瘀、心腎陽虛3型,并以13例正常者為對照,檢測其BNP及CRP水平。CHF患者BNP、CRP水平顯著高于正常人群(P＜0.01);BNP、CRP按氣陰兩虧-氣虛血瘀-心腎陽虛逐漸升高,組間比較有統計學意義(P＜0.01);相關分析顯示,CHF組不同證型與 BNP、CRP呈正相關(P＜0.01)。

4 BNP、甲狀腺激素與中醫證型

CHF伴甲狀腺素代謝異常時,T3降低的程度與CHF的嚴重程度密切相關,T3水平越低其生存時間越短[17]。酈旦明等[18]對96例CHF老年患者,按中醫辨證分為4個證型組,并以21例為對照組,檢測甲狀腺激素指標。發現中醫辨證類型中氣虛兼血瘀證,兼水腫血瘀組,甲狀腺素 T3明顯降低,血漿BNP卻顯著上升,其他3組較對照組有不同程度的改變,T3水平按心氣虛證-兼陰虛證-兼血瘀證-兼水腫血瘀證逐漸降低,且T4在兼水腫血瘀證組亦有明顯下降,而血漿BNP水平卻逐漸升高。認為CHF老年患者甲狀腺激素、血漿BNP的變化與中醫辨證類型的演變規律相吻合。

5 NT-proBNP、心功能分級與中醫證型

與BNP本身相比,NT-proBNP穩定而半衰期長,更能反映心臟功能受損的情況,已廣泛應用于心力衰竭的診斷、危險分層并可指導治療和判定預后[19],是心力衰竭預后的最強風險因子[20]。李立志等[21]對306例NYHA分級屬Ⅱ級～ Ⅳ級的CHF患者按中醫辨證分為心氣虛兼血瘀證、心氣陰兩虛兼血瘀證、心脾陽虛兼血瘀水停證、心脾腎陽虛水飲泛濫證等4型,測定各型血漿NT-proBNP水平。結果CHF患者總體血漿NT-proBNP水平顯著高于健康對照組(P＜0.05);NT-proBNP水平隨心力衰竭加重而上升,與NYHA分級呈正相關(r=0.7494,P＜0.05);NT-proBNP水平按心氣虛兼血瘀證-心氣陰兩虛兼血瘀證-心脾陽虛兼血瘀水停證-心脾腎陽虛水飲泛濫證順序增加(r=0.7061,P＜0.05)。周育平等[22]采用橫斷面調查的流行病學方法,對208例缺血性心力衰竭患者分為6個證候要素及6個證候分型,進行中醫證候與NYHA分級、LVEF的相關性分析。結果:陽虛、水飲證NT-proBNP高于氣虛、陰虛、痰濁、血瘀證(P＜0.01),心腎陽虛、陽虛水泛型 NT-proBNP高于心肺氣虛、氣陰兩虛、痰飲阻肺、氣虛血瘀型(P＜0.05或P＜0.01)。心肺氣虛、氣陰兩虛、氣虛血瘀和痰飲阻肺型LVEF＞50%,心腎陽虛和陽虛水泛型LVEF＜50%。心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者以氣虛、血瘀證多見。隨著心功能逐漸惡化、病情加重,陽虛、水飲證候出現的頻率明顯增多,證候分型出現由氣虛血瘀向心腎陽虛、陽虛水泛的轉變規律,但在整個病變發生發展過程中,氣虛、血瘀這兩個證候要素出現的頻率均比較高,說明氣虛、血瘀對患者心功能的影響貫穿在疾病的始終。吳美平等[23]對83例CHF患者按中醫辨證分為陽虛者(含陽虛血瘀者)、陰虛者(含合并血瘀者)、單純血瘀者,采用NYHA分級方法結合NT-proBNP測定,發現心陰虛為主患者心功能分級低于心陽虛為主患者,NT-proBNP水平明顯低于陽虛證患者。

6 結 語

國內在運用現代醫學方法探討CHF中醫證型與BNP的相關性研究方面已取得了一些階段性成果,在一定程度上揭示了辨證分型與BNP及其相關指標之間的關系,為CHF的中醫辨證客觀化奠定了良好基礎。目前,國內CHF的中醫辨證尚無統一分型標準,各地報道證型不一。CHF中醫證候存在復雜性與交叉性,臨床證候類型以復合型多見,給中醫辨證客觀化的研究帶來一定的困難。另外,大多文獻報道樣本量較小,對指標的敏感性和特異性未作進一步研究,且缺乏效用性分析資料。這些問題均有待于今后作進一步深入研究,以期能科學地闡明CHF中醫辨證的物質基礎,提高中醫辨證論治的水平。

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