選擇性冠脈造影及介入治療術后皮下血腫與出血原因分析

顧 婕,史冬梅

近年來,選擇性冠脈造影(CAG)及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經廣泛應用于診斷和治療冠心病(CAD)。PCI手術能改善心肌供血,減少心肌梗死的發生和死亡率[1]。但術后局部易出現滲血、血腫甚至大出血而危及生命。術后積極識別引起血腫、出血的危險因素,及早發現并且掌握正確的處理方法,從而早預防、早診斷、早治療可有助盡快康復。

1 資 料

2007年1月—2008年6月我科完成 CAG及 PCI術2 543例,其中男1 322例,女1 221例,血腫及出血發生率為2.16%。

2 術后血腫原因分析

2.1 操作因素 穿刺操作不當,穿刺點過高,多次反復穿刺,導致血管壁損傷,壓迫止血困難[2]。壓迫方法不當,拔管時只壓迫皮膚穿刺點,卻未能按住血管穿刺點。壓迫時間過短,壓迫止血沙袋重量在1 kg～1.5 kg為宜,壓迫靜脈時間為4 h～6 h,壓迫動脈時間為6 h～8 h[3]。

2.2 藥物因素 術中、術后大量使用各種抗凝劑,使穿刺處剛修復的皮膚及動脈管壁血痂溶解而出血。術后肝素使用時間超過6 h,血管并發癥的危險程度提高3倍[4]。

2.3 生理因素 年齡,CAD患者多為老年人,動脈彈性差且多合并高血壓,血管張力大,穿刺點不宜愈合。肥胖患者皮下脂肪厚,腹股溝過深,無法充分的加壓包扎。老年女性由于缺乏鍛煉,皮膚松弛彈性較差,壓迫時找不準出血點,或加壓包扎位置固定不好。凝血機制異常,易出血。高血壓也是一個出血的獨立因素[5]。

2.4 其他 術后劇烈咳嗽,打噴嚏,用力排便等造成穿刺點出血。本組1例患者術后第3天下床進食時因打噴嚏時腹壓增高導致出血、血腫。

3 護理措施

健康教育,對將行PCI術的患者進行PCI術常規知識的教育,講解手術的方法。完善各項術前準備。術后術側下肢伸直并制動至拔管后8 h,結束制動后可左右旋轉或取健側臥位,避免大小便時屈膝屈髖,24 h后方可下床活動,但應避免下蹲及增加腹壓的動作,以防穿刺點出血,造成皮下血腫。在患者術側肢體制動期間,細心觀察患者體位。減少家屬探視,保證患者充足的睡眠,必要時可給予鎮靜劑。加強巡視,嚴密觀察穿刺部位、傷口情況,若術后穿刺點有進行性發展的滲血及血腫,未拔除動脈鞘管者應提前拔管,擠壓血腫使之消散,然后加壓包扎。對于出血、血腫患者,要仔細觸摸傷口周圍有無細震顫,聽診有無收縮期血管雜音,防止假性動脈瘤的發生。若有應立即用手指壓迫止血,直到雜音消失為止。本組血腫患者有1例并發假性動脈瘤,予以外科手術切除后痊愈。

觀察術側肢體末梢循環,如足背動脈搏動情況、皮膚溫度顏色、有無疼痛和感覺障礙,并與健側肢體進行對比。不能在常規24 h后下床者應做好皮膚護理。本組血腫患者有1例因出血滲至骶尾部皮下導致骶尾部出現直徑2 cm×3 cm壓瘡,經過加強抗感染治療及皮膚護理后痊愈。

4 討 論

CAG與PCI術后患者由于股動脈穿刺,血管完整性遭到破壞,加上患者術中、術后使用大劑量抗凝劑以至處于肝素化狀態,出血、血腫是難以避免的。血腫導致的疼痛,長時間臥床,肢體活動受限,給患者造成了精神痛苦和心理負擔。因此,術者要熟練掌握穿刺及壓迫技術,合理使用抗凝劑,監測凝血功能。術后嚴密觀察穿刺部位有無出血、血腫及血管雜音,觀察足背動脈搏動情況和皮膚顏色、溫度,嚴密監測血壓有助于早期發現并發癥及時予以處理,適當的護理可以使冠脈介入術后患者血腫、出血發生率降低。分析本組觀察病例,血腫發生率僅為2.16%,考慮可能為充分重視術前、術中、術后各種準備工作,積極避免了血腫因素等。因此認為對于CAG及PCI患者術后護理措施得當,可減少出血及血腫發生情況。

[1] 蘇紅顏.冠狀動脈內支架術后并發癥的預防和護理[J].嶺南心血管病志,2002,7(1):61-62.

[2] 王希銳.介入放射學問答[M].第 2版.北京:人民軍醫出版社,1999:59-60;67-68..

[3] 周蓮,蔡曉蓮.心血管病介入術后急性低血壓并發癥的觀察和護理[J].解放軍護理雜志,2004,21(3):56-57.

[4] Dacle JE,Goldin J.Complicating transfemoral cardiac parcedures[J].Clin Radcol,1994,49(11):779.

[5] Davis C,Van Riper S,Longstreet J,et al.Vascular complication of coronary interventions[J].Heart Lung,1997,26(2):118-127.