醫院病歷檔案信息化的幾點思考

朱華舟

（湖北省孝感市第一人民醫院，湖北孝感 432000）

醫院病歷檔案信息化以病歷檔案電子化為標志，電子病歷（compute-based patient record system，CPR）是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄，是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的、完整的、詳細的臨床信息資源。

近幾年來，由于科技的進步，特別是計算機技術的普及和網絡通訊技術的快速發展，信息化已進入社會各個領域，與其他行業類似，目前醫院信息化也正處于快速增長時期。隨著醫院科學管理要求的不斷提高，建立和健全計算機管理是每個醫院科學化管理的必由之路，目前很多大中型醫院都已建設或正在開發建設醫院信息系統（hospital information system，HIS）。因此，在HIS基礎上進一步開發應用電子病歷，是現代醫院信息技術發展的必然趨勢，它預示著未來病歷的方向[1]。醫院引用電子病歷不僅是醫院科學管理的需要，也是當今信息時代發展的必然趨勢。如何對形成電子病歷檔案進行科學、有效的管理，對電子病歷檔案信息進行采集、加工、存儲、傳輸、服務，是加強醫院規范化管理和科技進步的重要工作。

1 醫院病歷檔案信息化的現狀

由于多種原因，目前我國各類醫院的病歷檔案絕大多數是采用紙質病案，只有極少數醫院在20世紀80年代嘗試過對病歷檔案進行膠片縮微處理。由于技術和費用等原因，采用此類技術的醫院逐步停止了縮微化處理。21世紀初，受惠于計算機和網絡技術的普及，各級醫院為臨床和醫技科室逐步配置了計算機，為適應全面提供信息服務和數據資料共享的要求提供了便利條件，而電子病歷檔案應運而生。電子病歷檔案在國外經濟發達國家已廣泛應用，現階段我國大多數三級醫院和部分二級醫院正在建立和完善病歷檔案信息化工作。

2 人才是制約病歷檔案信息化的瓶頸

由于歷史和現實的原因，醫院檔案從業人員普遍缺員，各級醫院檔案專業的高校畢業生嚴重匱乏，除了少數有條件的醫院配備少量病歷檔案專業大、中專生外，絕大多數醫院檔案從業人員學歷偏低。人才因素嚴重制約了病歷檔案信息化，其表現為：一是從事醫院檔案管理的人員在檔案專業素質、理論水平、文化程度等方面參差不齊；二是人員配備隨意，流動性大，檔案管理人員多是從行政、護理、醫技等部門轉崗過來，而檔案專業出身的人員較少，并且存在人員老化、專業知識老化、知識面較窄、知識結構不合理、學歷偏低、思想觀念和管理水平相對滯后等問題，與時代發展的要求懸殊較大，難以適應新形勢下的檔案事業發展；三是檔案工作由傳統型的管理向高度知識化、高度集約化、高度技術化轉變，檔案領域更需要一支具有較強的綜合技術和管理能力的復合型人才，從事電子病歷檔案管理的人員除了要精通檔案工作的知識外，還要掌握一定的臨床知識和計算機知識。

培訓是提高檔案管理水平的重要途徑，隨著醫院檔案信息化建設的深化，有條件的醫院可以適當增補檔案專業的高校畢業生，提升檔案服務層次。同時也要提高現有檔案人員的素質，將提高專、兼職檔案管理人員業務水平放在突出位置，加大對在職人員的業務培訓力度，可采取到上級醫院專業進修、請檔案專業和計算機專業的專家進行培訓、派出人員參加學習班、學位班等方式，最大限度地提高檔案專業人員或兼職人員專業學習、培訓的積極性、主動性和創造性，逐步提升醫院信息化服務水平。

3 電子病歷檔案標準化是基礎

電子病歷檔案標準化的首要目的是滿足區域范圍醫療衛生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現以健康檔案和電子病歷為基礎的區域衛生協作，解決居民“看病難”、“看病貴”等社會焦點問題，為構建和諧社會作貢獻。

隨著醫療制度改革的不斷深入，醫療保險逐步向覆蓋整個社會人群推進，現階段全民保險制度建立的時間不長，參保人員報銷比例還不夠高，通過保險能部分解決群眾的經濟負擔，但目前我國居民的經濟基礎還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問題仍很突出。加上各個醫院的管理體制差別很大，既有各級政府主辦醫院、行業醫院、企業醫院，也有民營醫院等，每個醫院的管理模式和醫院信息化的水平差別很大。開展電子病歷檔案的各個醫院與相同或不同的信息技術部門進行技術合作時，往往導致開發的電子病歷檔案系統兼容性差，醫院之間的信息互通性不好，直接影響醫療衛生制度改革的進程。

在實施電子病歷檔案標準化過程中要注意幾個問題：一是標準化必須堅持在國家最高衛生行政部門主導進行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》等醫療衛生領域的法律法規。作為中國最高行業主管部門的衛生部是管理和協調國家衛生領域的專門工作機構，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛生部承擔醫療衛生行業標準化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門的指導下進行，無論是何種檔案，其運行模式都要符合檔案管理工作的規律，檔案管理部門的指導與配合是開展電子病歷檔案管理的重要保障。

4 電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關鍵

電子病歷檔案安全性不僅是醫院安全運營的需要，也是落實維護患者權益、保護患者的需要。為了達到目的，并確保電子病歷系統安全有序地執行，有關職能部門通過加強對電子病歷的建立、查閱和交換等環節的管理，并根據用戶工作需要，規定行為的范圍和期限，分級分配權限，通過權限設置加以控制[2]。應結合國家質量監督檢驗檢疫總局頒布的《信息系統安全等級保護》基本要求，選擇較高級別的基本安全要求或補充基本安全要求，調整和細化工作[3]。開展醫院信息化資料的保密應該從兩個方面入手：

首先是規范的安全制度。安全是開展電子病歷檔案工作的首要任務，是電子病歷檔案工作成功的保障。要對電子病歷檔案產生的所有環節進行安全估計，制訂嚴格的安全管理制度，經常性地檢查和評估電子病歷檔案，落實責任制，不斷完善的安全管理制度是信息安全資料防泄密的前提。

其次是強化醫院檔案保密的技術手段。在實際工作中，可以把醫院信息系統看作一個特殊的行業系統，在反饋途徑上應拓寬醫院外部反饋和內部反饋，全方位保證信息的完整和準確[4]。參照企業的信息安全防泄密方案，從技術手段上確保醫院信息系統中包括患者資料、醫療器材、藥品采購、財務數據在內的各種運營數據的保密性。如在網絡中采用無U盤的工作站，嚴格限制缺乏安全保障的應用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設開機密碼、系統密碼、實用軟件動態密碼組成的多級密碼體系，通過不斷的發展和改進，提高電子病歷檔案的安全性。

[1]王江,張鑫,韓雄,等.電子病歷編控系統的研發與應用[J].中華醫院管理雜志,2005,21(1):53-54.

[2]楊海生,閆曉勤,邵劍峰,等.我院加強電子病歷管理的做法[J].中華醫院管理雜志,2006,22(3):213-214.

[3]范啟勇,徐御,曹劍峰.醫療機構信息系統安全等級保護框架設計與要求[J].中華醫院管理雜志,2009,25(4):217-218.

[4]姬軍生,張勇,吳昊,等.系統安全在醫療管理中的應用[J].中華醫院管理雜志,2009,25(5):329.