應用顯微外科技術治療小腿嚴重毀損傷42例療效觀察

武運喜 ，李海洲 ，王章興 ，劉振杰 ，程永茹 ，程永振 ，郭寧國

（1.河南省濮陽市德康斷肢再植醫院，河南濮陽 457001；2.河南省濮陽市中原油田職工醫院，河南濮陽 457001）

隨著現代工業及交通運輸事業的迅速發展，高能量的小腿嚴重開放性毀損傷不斷增多，不僅造成肢體皮膚缺損，而且常傷及深部的骨骼、主干血管、神經以及軟組織等，造成復合性嚴重毀損傷，目前治療上比較困難。我院2006年6月～2009年4月，采用顯微外科技術結合穩定的骨折固定方法，治療小腿嚴重開放性毀損傷42例，提高了肢體成活率，改善了傷肢功能，取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例患者中，男36例，女6例；年齡8～69歲，平均32.2歲；交通創傷34例，重物擠壓傷5例，機器絞壓傷3例，均為小腿脛腓骨開放性粉碎骨折。傷及腘窩血管、腓總神經者8例，傷及脛前血管者10例，傷及脛后血管者16例，脛前、后血管同時損傷者8例。其中合并有脛神經損傷者10例，合并肌肉、肌腱損傷者18例，皮膚軟組織大塊缺損16例，合并踝關節骨折者8例，骨缺損5例。

1.2 方法

患者入院后作全面檢查，首先排除其多部位臟器復合傷和有無危及生命的其他傷情。依據臨床癥狀和輔助檢查資料等，評估小腿的傷情及血液循環情況，制訂合理的手術方案。采用硬膜外麻醉，傷肢大腿應用氣囊止血帶，徹底清創后，標記好損傷的主干血管、神經及肌腱，盡早將小腿深筋膜間室廣泛切開減壓，選用簡單有效的固定方法構建穩定骨支架，顯微外科技術修復損傷的血管、神經、肌腱和皮膚軟組織。本組選用1/3半管型鋼板脛骨內側固定12例，交鎖髓內釘固定6例，鋼板螺釘固定17例，經皮穿針外固定支架固定7例，其中合并髂骨植骨5例；主干血管均在損傷6 h內顯微鏡下吻合修復，神經損傷進行一期修復，采用束組膜縫合法14例，另有4例缺損長度超過5 cm，行二期神經移植修復；損傷肌腱一期修復16例，二期移植重建2例。應用減張縫合或不同部位的組織皮瓣矯形修復閉合創面。按顯微外科術后常規處理，應用“三抗”藥物，預防感染、預防血管凝血堵塞及痙攣。

2 結果

本組42例，其中局灶性組織感染壞死8例，2例肢體二期截肢。40例成活，保肢成功病例隨訪5個月～3年，骨折愈合，組織瓣全部成活，質地與色澤較好。8例小腿有輕度至中度靜脈或淋巴回流障礙，保肢外形與功能患者感覺理想滿意20例，基本滿意10例，不滿意10例。

3 討論

小腿嚴重開放性毀損傷多系高能量暴力引起，常常導致小腿脛腓骨粉碎性骨折合并主干血管、神經以及軟組織損傷，多數屬復合性嚴重毀損傷，小腿的存活與功能遭受極大的威脅[1]。

手術成功的關鍵是防止感染。小腿嚴重開放性毀損傷多是高能量暴力引起的突然意外損傷，開放性創口有不同程度的污染，醫生不僅要對患者的全身情況做出正確的判斷和及時的處理，而且要對擬議中的手術進行精確的設計，手術操作尤其要精確。由于處理骨折和顯微外科修復的創面情況復雜，感染的危險嚴重存在，而感染一旦確立，會威脅肢體的成活，直接影響手術的效果。因此，清創的徹底和創面的抑菌處理成為手術成敗的一個關鍵。術者采用的方法是在清創前常規清洗傷肢后，雙氧水、鹽水交替沖洗碘伏溶液浸漬創面，再用生理鹽水沖凈。清創結束時，再次以同樣方法處理創面，然后開始處理骨折修復創面。

選用簡單有效的固定方法構建穩定骨支架是基礎。術前應攝小腿正位、側位和斜位X線片，更要重視牽引后的X線片，有助于明確骨折類型及選擇何種方法固定[2]。固定的方法有：①切開復位鋼板螺釘或交鎖髓內釘固定，適用于骨折塊大或有骨折塊缺失需要植髂骨的患者。②有限內固定結合外固定架，適用于骨折粉碎性骨折塊多，累及踝關節骨折的病例。有限內固定通過小切口固定主要骨折塊，借助螺釘及克氏針使骨折端對位對線。手術操作簡單安全，骨折整復不需要過多擴大創口，對軟組織剝離損傷少，有利于創面及骨折的愈合[3]。利用外固定架獨特的牽開作用，使血管、神經、韌帶及軟組織的修復更易操作。

小腿主干血管血供重建及軟組織修復是保肢成功的關鍵。應根據小腿骨折及軟組織缺損大小、深度、組織特點、功能要求、血運血管情況及骨折類型等，經綜合分析后制訂合理的手術方案。積極采用顯微外科技術修復，早期重建小腿有效血液循環是治療的關鍵，力爭在傷后6 h內恢復損傷小腿的血供，以降低熱缺血和再灌注的傷害，缺損皮膚軟組織的修復，則根據傷情選擇不同的組織皮瓣。由于小腿中段開放性骨折其脛前軟組織較少，徹底清創后采取有效的方法閉合傷口，消滅創面是開放性骨折治療原則之一，其根本的要求是骨折端及內固定必須有健康的軟組織覆蓋。任何一種開放性骨折，感染即意味著治療上的失敗，所以防止感染是治療開放性骨折首要的任務[4]。術后應用”三抗”藥物治療，防止感染，預防和積極處理血管危象。

小腿嚴重開放性毀損傷的臨床治療處理是比較困難的。其治療的目的，不僅要求肢體成活，外觀滿意，而且存活的肢體要具有功能。嚴格把握手術時機，制訂合理的手術方案，靈活應用顯微外科技術，結合穩定的骨折固定方法及損傷小腿部位筋膜間室廣泛的切開減壓治療，可有效地降低截肢率。同時也要注意，不能因保肢而危及患者的生命，術后二期功能重建同等重要。

[1]鐘志剛,鄭永義,張育鋒,等.小腿骨折合并嚴重軟組織缺損的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,2004,27(3):169-171.

[2]馮經旺,尹知訓,譚志偉,等.下肢嚴重開放性損傷的顯微外科修復[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):314-315.

[3]姚忠軍,胡軍,嚴永祥,等.髂骨皮瓣移植加外固定器固定修復脛骨缺損伴小腿軟組織缺損[J].中華骨科雜志,2002,22(7):495.

[4]孫康,湯欣,孫立眾,等.小腿開放骨折臨床治療體會[J].中華矯形外科雜志,2000,7(2):765-767.