香港醫院的手術核對工作透視

鈕敏紅，張云芳

（深圳市第二人民醫院手術室，廣東深圳 518035）

倡導患者安全活動，是21世紀WHO在全球的重要舉措之一，是全球極為重要的課題和難題[1]。2007年5月，WHO啟動了“患者安全九項措施”；中國醫院協會（CHA）也在衛生部醫政司指導下，先后發布了2007和2008年的患者安全目標，在總結實施2年來患者安全目標實際經驗的基礎上，結合當前我國醫院質量管理的實踐，經修訂與完善，又形成了《2009年患者安全目標》，旨在構建最基本的患者安全保障體系。CHA的《2009年患者安全目標》第1條和第4條中提到：嚴格執行核對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤[2]。醫療護理安全已經成為醫院發展的重中之重，而手術室作為手術治療和搶救患者的重要場所，其護理工作具有緊急性、高強度性、高風險性、多變化性等特殊性，因此，手術安全不容忽視。手術室核對制度作為手術室核心制度之一，是醫療安全制度的一個重要組成部分。如何規范手術室核對制度并有效地執行核對和記錄，是降低手術室風險，保障患者手術安全的關鍵。

廣東省和中國香港特別行政區兩地僅有一壤之隔，但由于在醫療體制、專科護理發展、人力資源配置、理論基礎和參照標準等方面的差異造成了手術室核對制度上存在著許多差異。2007年7月，筆者參加了粵港專科護士的學習班，在香港手術室為期10個月的實踐中，對香港醫院手術室的患者核對工作等有了深入的了解和體會；同時也了解到世界衛生組織正在為規范手術核對進行一系列的改革嘗試。現介紹如下：

1 核對方法

香港醫院管理局于2003年9月制訂了《手術室術前確認患者身份、手術名稱和部位》的規范，于2004年9月由手術室護理管理組再次修訂，內容包括制訂核對程序的背景原因、目的和方法，其中核對方法涉及安排手術過程的核對、術前核對和Time-out程序。

1.1 安排手術的核對

①手術表中的手術（也就是平診手術）由手術間里的護士在核對患者和手術詳情后，電話通知護士站的同事預先計劃和安排該臺手術；②急診手術由主管的麻醉醫生決定做哪一臺急診手術，然后患者會在核實身份和手術詳情后被送至手術室；③運送工拿著已經核對過的通知單到病房并和病房護士一起把患者護送到手術室；④此外，病房護士將根據病房的制度來核實正確的患者。

1.2 手術前的核對

術前核對包括兩次完全相同的核對過程，第一次在手術室的患者接待處執行，第二次在誘導室執行。完整的術前全面核對內容包括：①用患者的手腕帶和表格上的信息與患者口頭（如果可能）核對身份；②核對手術同意書，病史，生理檢查記錄，實驗室結果和其他檢查結果是否完善；③如果術前有外科醫生標記手術部位，標記必須同時與同意書檢查并核對；④患者應該通過口述手術名稱或者手指指示手術部位，盡可能地參與核對過程；⑤所有過敏情況必須仔細地通知和記錄；⑥檢查患者的個人財產，包括衣服、錢、首飾、假體比如假牙、隱形眼鏡、眼鏡和助聽器，確保安全處理和合理的處置；⑦手術室護士復查醫囑和結果，確認術前禁食，檢查是否按照醫囑在臨近手術前使用了用藥，液體，血液或血漿等；⑧手術室護士認真記錄所有的檢查；⑨如果患者是一個未成年人或者無法自己確認信息（比如無能力的、被鎮靜的、語言障礙或者不清醒的患者），核對程序需要由家長，合法監護人或健康照顧代理人一起參與；⑩在任何時候如果發現核對有差異，必須及時阻止手術進行直到問題被解決。如果可能，對于這個已確定的差異的解答必須經團隊的所有成員和患者同意，這個差異和解答必須被記錄下來。

1.3 Time-out程序

①Time-out程序將在手術皮膚消毒前由手術室護士執行；②通知外科醫生、麻醉醫生和洗手護士來確定正確的根據手術同意書，對照患者的手腕帶和術前標記的部位（如果有標記的話）宣讀以下資料：患者的姓名、住院號，進行的手術名稱和手術部位；③如果有不同的外科醫生進行一個以上的手術，而且醫生在最初的停頓時不在場，Time-out程序將在每一個手術開始前重復Time-out程序；④Time-out程序要記錄在手術記錄中。

2 執行核對

2.1 有效的溝通，團隊的核對

香港醫院手術室的團隊合作性非常強，同時講究分層次使用。一般每臺手術配備2～3名護士，其中必須有一名注冊護士以上的護士作為該臺手術護理組的負責人，對點數和手術配合的質量負主要責任。手術的核對過程需要有護士、麻醉醫生和手術醫生的共同參與。

但是，術中麻醉和手術臺上醫護人員有可能會忙于其他操作而忽略核對，為了引起其他手術人員對核對的關注，為確保有效地溝通和核對，香港醫院手術室提倡有聲地核對，也就是大聲讀出核對的內容。比如術中需要更換輸液，護士需要將液體的名稱、有效日期大聲念給麻醉醫生聽；術中臺上添加無菌物品，巡回護士需要大聲念出物品的名稱和有效日期，而Time-out模式在香港手術室內部被叫作“唱歌”。

2.2 正確使用手腕帶核對

國際聯合委員會（JCI）要求在給藥、輸血或血制品、為臨床測試采取血液樣本和其他樣本或提供任何其他治療和操作時至少使用兩種方式來識別患者的身份；患者的床號不能用于患者身份核對。美國醫療機構評審聯合委員會(JACHO)發布了美國患者安全目標要求，其中一條是要求醫院應用條碼患者腕帶，與患者的自動用藥系統、輸血系統、樣本采集系統、治療系統等結合使用，以增強安全性，提高醫療質量[3]。2007年10月，香港醫院全面開始使用條碼手腕帶，避免了手寫腕帶可能引起的寫錯字、字跡模糊等因素對核對準確性的影響。比如在Time-out和術中輸血時，條碼手腕帶顯示了其快速和精確的優越性。

我國的《2009年患者安全目標》中反復強調：要嚴格執行核對制度；不得單純以床號作為識別依據；建立“腕帶”識別接患者，首先在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等高危科室中使用腕帶，作為辨識患者的一種手段；要嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生[2]。目前，我國的有些醫院也已經有比較先進的條形手腕帶，患者使用條形碼腕帶也將是未來的必然趨勢。當然，手腕帶并不是萬能的，過度依賴腕帶和條碼，尤其是當手腕帶資料錯誤時，將可能給患者造成一系列傷害。考慮到手術體位的擺放可能造成術中無法讀取原有手腕帶上資料的情況，而更換的過程可能會有差錯發生，香港醫院的手術室核對制度中附有《手術室重置手腕帶的程序》，對手腕帶的更換條件和更換程序進行了嚴格的限制。

《手術室重置手腕帶程序》由香港醫院管理局制訂。《程序》規定：除非必要否則不能剪去患者的身份手帶。如果原始的身份腕帶資料由于某種原因比如手術體位而導致不能獲取時應啟動相應程序：①準備新的身份手帶時應該使用條碼標簽，并經2名護士參考原始的腕帶資料來進行核對；②使用同款的手腕帶，比如過敏患者使用的紅色腕帶；③新的腕帶應置于術中方便獲取的肢體上；④在手術間的白板和術中記錄上寫上新腕帶的正確位置，同時由負責核對新腕帶的兩名護士簽名；⑤術后除去新增加的腕帶（只保留原始腕帶），并由2名護士根據記錄確認是否已經除去；⑥如果必須剪去原始手腕帶更換新腕帶，除了按照以上第1～4條程序處置之外，術后必須在手術室與病房的交接班中告知病房護士更換了新的手腕帶。

2.3 規范和細節的查對

醫院管理局2007年10月修訂了《點數標準程序》，其內容包括：點數的步驟；紗布、銳利器械如何點數；同時做2個以上的手術的點數要求；點數有疑問時的處理程序；處理和上報術中有問題的紗布或紗塊包的指引并附有問題紗布包的定義。規范的點數步驟將很多可能遇到的問題預先給出了指引，方便護士提前做好防范。

香港醫院手術室根據美國醫療機構評審聯合委員會國際部（JCI）的要求，普遍采用清楚易懂的標記來準確地標識手術部位，并讓患者參與手術部位標記過程，以方便醫護人員在交接患者、擺置體位、消毒皮膚時核對[4]。雖然，手術部位標記在國內部分醫院或者部分科室已經被采用，但是，并沒有權威的機構利用文件或法律法規等來規范這一行為，在一定程度上制約和限制了其推廣使用和效能的發揮。

在香港，每間醫院的手術間均配備白板和紗布架，手術室護士將點數和特殊情況寫在白板上，巡回護士及時把臺上使用后的紗布按照全港統一的標準方法掛起來，方便術中洗手護士隨時點數做到心中有數，也方便了麻醉和醫生的查看，同時可以減少術中大量使用紗布后造成的點數困難。

3 核對的記錄

世界衛生組織總干事陳馮富珍指出：“可預防的手術損傷和死亡已經成為一個日益嚴峻的問題，使用核對表是減少手術失誤、提高安全的最佳方式。”世衛組織2008年6月25日推出了一份供手術室外科手術團隊使用的安全核對表，希望以此推動世界各國提高手術安全。世衛組組織的核對表確定了手術核對的3個階段：誘導前（開始）、切皮前（術前暫停Time-out）和出手術室前（結束）。這套外科手術標準已經在倫敦、西雅圖、多倫多等8個示范城市率先嘗試。在示范點使用核對表，使治療標準的符合率從 36%提高到 68%，在有的醫院中，此種符合率接近100%。迄今為止，這一組群中的并發癥和死亡人數已大大減少[5]。

香港雖然未能成為WHO標準核對表試用地區之一，但是由于核對制度的統一，香港各家醫院手術室的核對的表格盡管格式不盡相同，但內容相對統一規范，且收到了明顯的效果。各醫院使用的手術患者的核對表基本已經做到了世衛組織所要求的3個階段核對的要求，同時十分注重每一次核對的簽名，包括第1次核對（交接處）的簽名，第2次核對（誘導室）的簽名和Time-out的簽名。自2006年香港瑪麗醫院開始實施“Time-Out”，統計至2008年4月，無一起錯誤手術部位、錯誤手術患者等相關不良事件[6]。

4 體會和借鑒

對照香港醫院管理局對于手術室核對工作，我們內地的現狀是：手術室預防手術患者錯誤除了沿用傳統的“三查七對”外，尚無一套完善的專門用于手術室預防手術患者錯誤的程序或工具。另外，除手術室護士外，對涉及患者運送的工作人員、麻醉人員、手術醫生均沒有客觀、明確的查對要求[7]。各家醫院的核對工作存在許多差異，使得在實際操作過程中就不能充分引起護士的重視，或者忽視一些核對過程的細節，降低核對的依從性和有效性，從而阻礙了手術室質量安全的提高。手術室核對制度和標準是否可由權威部門或組織擬定，并通過文件或者規范的形式下達到醫院，才能使手術核對制度深入人心，得到有效執行，從而提高整個地區的手術核對質量和手術安全性，促進手術室護理水平的整體提高。

每年設定的JCI患者安全目標，是JCI評審員所關注的重點，他們在檢查過程中會尋找可能存在安全隱患的蛛絲馬跡[8]。我們的核對制度和標準也需要指定專人負責收集資料，定期召開質量改進會議，及時跟進國際動態不斷完善我們的制度，不斷補充新的內涵。同時，將改進后的措施落實到工作中，使之更接近于患者安全目標的要求。WHO鼓勵成員國或地區根據其國家的具體（文化、情形及環境）情況，翻譯和修正“手術安全清單”，使其盡可能本土化[1]。

據悉，現在內地很多大城市的三甲醫院已相繼開展了手術核對表、Time-out、手術部位標記等提高手術患者安全的核對工作。2009年，廣東省衛生廳為了從行政的高度來規范手術患者的核對工作，出版了《臨床護理文書規范》一書，當中引進了“Time-out”這一新的概念，并在部分三甲醫院開始試用。只有通過不斷地借鑒、嘗試、改進和規范手術室的核對流程，才能使患者得到最大程度的手術安全保證。

[1]張鳴明,艾滄林,段玉紅.WHO全球患者安全挑戰：提高手術安全，挽救更多生命[J].中國循證醫學雜志,2008,8(1):65-66.

[2]中國醫院協會.中國醫院協會發布《2009年度患者安全目標》[EB/OL].http://www.cha.org.cn/,2009-02-18.

[3]李慶印.完善患者識別管理，保證患者住院安全，身份腕帶在心血管病患者安全管理中的應用[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/article/070607/a070607a1002.htm,2007-06-07.

[4]Joint Commission International.International Patient Safety Goals［EB/OL］.http://www.jointcommissioninternational.org/International-Patient-Safety-Goals/.

[5]Kelley E.New checklist to help make surgery safer[EB/OL].http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr20/en/index.html,2008-06-25.

[6]龔鳳球,成守珍,黃燕梅.香港瑪麗醫院手術患者核對的見聞與借鑒[J].護理學報,2008,15(10):19-20.

[7]李柳英,戴紅霞,張石紅.手術患者核對表在預防手術錯誤中的應用[J].護理研究,2006,5(20):1294-1295.

[8]黃美麗,葉志弘,盛潔華,等.護士通過JCI評審的護理工作要求和體會[J].全科臨床醫學與教育,2007(4):349-350.