早產兒的護理

黃獻華

（廣西壯族自治區那坡縣婦幼保健院，廣西那坡 533900）

早產兒又稱未成熟兒，是指胎齡滿28周但未滿37周，出生體重不足2 500 g，身長46 cm以下的活產嬰兒。早產兒各系統發育尚未成熟，生存能力低下，胎齡越小，體重越輕，死亡率越高。有效的護理將提高早產兒的存活率，現將早產兒護理綜述如下：

1 保暖

早產兒應予于暖箱內保暖。在暖箱預熱過程中，置患兒于遠紅外線輻射臺保暖，各種操作應在輻射保暖臺進行。進箱后，每天進行暖箱內外環境的清潔。出生3 d內的溫度調節，一般體重在2 000～2 500 g者，暖箱初始溫為28～30℃；體重 1 500～2 000 g者，暖箱初始溫度 30～32℃；體重 1 000～1 500 g者，暖箱初始溫度 32～34℃；＜1 000 g者，暖箱初始溫度34～36℃；使患兒體溫保持36.5～37.2℃，晝夜波動勿超過1℃，在這個溫度時機體耗氧、代謝率最低，蒸發散熱量亦小,隨著其天數的增加，暖箱溫度漸降1～2℃[1]。濕度的要求：除了在水槽加水，還需在箱內放一杯清水以增加暖箱內的濕度。早產兒對缺水耐受力差，不顯性失水約為足月兒的3倍，故在強調暖箱溫度的同時也要強調相對濕度，因為早產兒脫離母體后，生理功能正處于調整時期，暖箱濕度應盡量接近宮內濕度，以減少肺泡內透明膜形成。要注意使皮膚與呼吸道的水分蒸發減少，彌補出生后初期早產兒攝入量不足，避免脫水及體重過分降低[2]。對出生后3 d內的早產兒的暖箱加溫加濕，使暖箱濕度達90%以上，早期提高暖箱濕度，可降低早產兒生理性體重下降的程度，縮短恢復至出生時體重的時間及住院天數[3]。

2 喂養

出生后如吞咽好，應盡早開奶。早產兒的喂養應遵循少量多次的原則，一般1 000 g以下每小時喂1次，1 000 g者每1.5小時喂1次，1 500 g者每2小時喂1次，大于2 000 g者每3小時喂1次[4]。出生體重在1.5 kg以上，一般情況好，有吸吮能力的早產兒可直接母乳喂養[5]。如果吸吮吞咽反射差，應微量管飼加腸外營養，從微量開始，以防胃腸道損傷的發生。早產兒或者足月兒微量喂養腸道損傷發生率明顯低于按需喂養兒，早期喂養能減少喂養不耐受及胃腸損傷的發生率。而早產兒的胃腸損傷發生明顯高于足月兒，緩慢增加奶量可提高喂養的耐受性。因此，早期給予微量喂養，緩慢增加奶量，待出生后48～72 h逐漸過渡到全奶，促進胃腸功能成熟，減少胃腸損傷改善喂養耐受性[6]。極低出生體重兒胃腸功能未成熟，易出現喂養不耐受，限制其存活率的提高，利用非營養性吸吮訓練具有生物訓練的作用，有利于腸外營養向腸內營養過渡，還可以提高早產兒對醫源性刺激的耐受性，減少能量消耗，促進體質增長[7]。早期微量喂養對極低出生體重兒的生長發育有較好的促進作用，而且早期接受腸道喂養可以降低低血糖、脫水、高膽紅素血癥的發生，脫水熱、骨質疏松的發病率也明顯降低[8]。

3 疼痛的護理

打針、抽血或吸痰等的操作可引起早產兒疼痛，疼痛使早產兒哭鬧、煩躁不安，增加家屬的焦慮。疼痛經歷不僅造成嬰兒近期的生理、行為、激素代謝水平的紊亂，還將導致嚴重的遠期后果，造成感知行為和神經功能上的損害[9]。早期進行疼痛干預，可減少疼痛應激對早產兒腦發育的不利影響，提高生存質量[10]。侵入性護理操作是患病新生兒經常、反復經歷的疼痛刺激，對新生兒科造成一系列近期及遠期不良影響，如生理反應、激素和代謝水平變化、食欲減退、痛覺改變、認知行為改變等[11]。因此應充分認識到防治早產兒疼痛的意義，各種操作動作輕柔，語言和藹溫柔，盡量減少不必要的侵擾性的操作治療，如果需要，應采取一定的措施，盡量減少對孩子的疼痛刺激，操作時，應給予肢體支持使其形成屈曲體位，盡量減少對肢體的捆綁[11]。另外，溫柔的撫觸、利用非營養性吸吮減輕疼痛感。

4 常見并發癥的護理

4.1 呼吸暫停的護理

孕齡小于34周的早產兒更易發生呼吸暫停，呼吸暫停可減少有效呼吸，導致低氧血癥和心動過緩，反復發作可威脅早產兒的生命或遺留嚴重的神經系統后遺癥[12]。應密切觀察患兒，如出現暫停應撫摸背部或彈足底。雖然感覺和刺激等可減少呼吸暫停，皮膚觸覺刺激可能減少發作頻率，但過強或不正確的和有害刺激以及預防性運動伴隨的搖動可能增加體循環壓力和顱內壓導致顱內出血，還導致早產兒睡眠剝奪[12]。因此應交代家屬不要為了預防患兒出現呼吸暫停而不斷地搖動患兒。對極低出生體重的早產兒盡可能避免干擾，減少或避免不必要的操作，減少不良刺激尤其是吸痰和穿刺操作過程中，保持舒適和安靜的環境，避免環境溫度過高或過低。

4.2 硬腫癥的護理

逐漸緩慢復溫，切忌過速。復溫是護理低體重兒的關鍵措施，低體溫持續時間過長，病情易于惡化。根據體溫及硬腫范圍估計輕重程度，最好用暖箱復溫[13]。在新生兒寒冷損傷綜合征應用培養箱和輻射保暖臺保暖進行臨床對照，結果發現嬰兒培養箱對患兒硬腫癥4 d消退率明顯高于遠紅外線輻射保暖臺[14]。箱溫從28℃開始，以每小時升高箱溫1℃逐漸升至30～36℃，一切護理操作盡量在暖箱內進行。力求在12～24 h內使患兒體溫恢復正常并維持穩定[13]。保證營養和糾正缺氧。局部涂雞蛋油，效果明顯，一般24～48小時大部分硬腫消失。

4.3 高膽紅素血癥的護理

早產兒不提倡生理性黃疸的說法，一旦出現黃疸應盡早進行光療。預防性光療要及時，應給予間歇性光療。丁愛武[15]對間歇性光療和持續性光療做了比較，結果顯示持續光療(即24 h不間斷光療，除了更換尿片和和喂奶等短暫間歇外）容易引起早產兒發熱、哭鬧、出汗、精神疲乏，還可出現皮疹、腹瀉、輕度脫水、吸吮能力下降等副作用。間歇性光療效果無差別，還可使患兒舒適度增加和減少資源浪費，更容易被家長接受。早產兒停止光療后常可出現黃疸反跳現象，一般24～48 h自行消退，如不消退可再光療。

4.4 預防低血糖

由于早產兒吸吮、吞咽能力差，很容易發生低血糖，臨床表現為青紫、呼吸暫停、嗜睡、驚厥、尖叫、肌無力及眼球異常轉動等癥狀，而大部分為無癥狀性低血糖，出生72 h內早產兒低血糖發生率為1.5%～5.5%。新生兒低血糖可造成神經系統不可逆損傷，新生兒低血糖常缺乏特定的臨床表現，易被忽視[16]。因此不管有無癥狀，都應密切觀察并監測血糖，在血糖穩定以前，每日至少測血糖1次。對早產兒應盡快建立靜脈通道并盡量采用留置針以便隨時補充葡萄糖[17]。

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