石膏后托外固定與經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折療效的比較

林春豪，鄒創鋒，胡文彪

（廣東省珠海巿香洲區人民醫院骨科，廣東珠海 519000）

肱骨髁上骨折指肱骨內外髁上方的肱骨遠端骨折，好發于5～10歲兒童，占兒童肘部骨折的30%～40%[1]。其并發肘內翻的發生率高達50%，目前尚無一種公認的療法能很好地解決肘內翻發生的問題[2]。我院收治此類骨折患兒248例，先采取閉合復位，然后隨機采用石膏后托外固定或經皮克氏針內固定方式治療，現將其治療效果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組骨折患兒248例，男142例，女106例；年齡2～13歲，平均6歲8個月。左側96例，右側152例；伸直型骨折224例，屈曲型24例；尺偏型165例，橈偏型83例；合并正中神經損傷4例，橈神經損傷5例；均為閉合性骨折；無血管損傷癥狀；傷后至就診時間為1～64 h，平均24 h。隨機分為甲組與乙組，每組各124例，每組患兒年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

復位手法：5歲以下兒童不用麻醉，5～12歲均采用局部血腫內麻醉。患兒取仰臥位，伸直型骨折患肢微屈曲，兩助手分別握其上臂和前臂，稍用力對抗牽引，術者雙拇置伸側（肘后）遠端向肘前推，余指握抱近端向后拉，遠端助手在牽引下徐徐屈肘，并使前臂旋后，則重疊、側方、旋轉等移位可得糾正，然后上肢屈肘90°位。屈曲型骨折一助手把住上臂，術者兩拇指并列置于遠端屈側，余四指置于近端伸側，稍牽引下采用加大成角再反折的手法，移位即可矯正。先矯正重迭移位，再回旋、側方擠壓分別矯正旋轉側方移位，最后行上肢屈肘 60°～70°位。

甲組在復位基礎上進行石膏托外固定：復位滿意后，用石膏托外固定，石膏上至腋下、下至腕關節，寬度要包繞上肢內、后、外側，以控制側方移位，屈肘要大于90°，目測 95～100°為宜。固定后立即塑形，一手按壓骨折端，一手握前臂向橈側略傾斜，同時使前臂保持旋后位。

乙組在復位基礎上進行皮克氏針內固定：復位滿意后，屈肘90°經X線機透視滿意，分別用1枚直徑0.8～1.2 mm克氏針從內外髁交叉進針，進針方向與肱骨干縱軸約60°，斜向鉆出對側骨皮質約2 mm。尺偏型骨折在克氏針鉆入達骨折線時，助手用力將遠骨折段外翻后繼續進針。內上裸處進針避開尺神經。再次透視檢查對位對線良好，克氏針尾在皮外折彎、剪斷。被動屈伸肘關節，觀察骨折穩定情況。術后上臂石膏托屈肘90°～100°，前臂中立位外固定。

觀察患肢末梢血液循環及軟組織腫脹情況，一般3～4 d腫脹明顯減輕即可出院。2周后去除石膏外固定，早期功能鍛煉，4周后拔除克氏針。

1.3 療效評定

根據Mayo肘關節功能評分[3]，總分100分。優：≥90分，良：≥75 分，可：≥60 分，差：<60分。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，采用χ2檢驗或單因素方差分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有患兒術后全部獲得隨訪，隨訪3～24個月，甲組骨折愈合優良率為82.6%，乙組為99.2%；乙組骨折愈合優良率明顯高于甲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷之一，約占肘關節損傷的65%，小兒肱骨髁上骨折由于特殊的解剖結構，對于嚴重移位及不穩定骨折，單純手法復位石膏外固定難以達到滿意效果，肱骨髁上部寬而扁薄，骨折復位后穩定性差，易出現再錯位，早期處理不當容易引起Volkmann缺血性攣縮[4]、肘關節強直，造成終生殘廢，當骨折畸形愈合，致肘內翻，影響美觀、功能，需二次手術矯正[5]。這是因為單純石膏托外圍固定難以維持良好的復位，腫脹消退后易向尺側再移位，這就是復位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現肘內翻的原因。還有該類骨折多數須在極度屬肘位固定才穩定，傷后早期腫脹加上高度屈肘，極易壓迫肢體遠端血液循環，嚴重者導致Volkmann攣縮。

本文的研究結果也表明皮克氏針內固定方式治療明顯優于石膏托外固定治療方式，Steven等[6]在肱骨髁上骨折的模型上通過生物力學試驗證明，經肱骨內外髁閉合復位克氏針骨固定可以獲得良好的骨折固定，在內、外翻應力測試及旋轉應力測試中，閉合復位克氏針骨固定均顯出最佳的穩定性，經外側固定法操作方便，并可減少術中術后神經損傷。交叉穿針固定牢固，避免了切開復位對軟組織的損傷；不剝離骨膜，能保護局部血液循環，有利于骨折愈合，不易發生肘內翻畸形；經皮穿克氏針符合微創手術要求；對開放傷口較小的開放性髁上骨折處理有明顯優勢，清創后既有效固定了骨折，又避免了擴創內固定造成污染區擴大，引起感染的風險。閉合復位克氏針骨固定損傷小，術后不留瘢痕，患兒痛苦少、住院時間短，且療效好，將越來越為廣大患者及家屬所接受。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫出版社,2003:430-431.

[2]李海波,田心義.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內翻機理研究進展[J].中醫藥導報,2006,12(2):78-81.

[3]蔣協遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京:人民衛生出版社,2005:50.

[4]Leksan I,Nikolic V,Mrcela T,et al.Supracondylar fractures of thehumerusin children caused by traffic[J].CollAntropo,2007,3l(4):1009-1013.

[5]劉海東.經皮克氏針內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].醫學研究雜志,2009,38(7):133-134.

[6]Steven SL,Andrew T,Maha R,et al.Displaced pediatric supracondy-Larhumerus:biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques[J].Jouurnal of Orthopedics,2002,22(4):440-443.