綜合型療養院加強合理用藥的思考

116013 沈陽軍區大連療養院 宋志麗

綜合型療養院加強合理用藥的思考

116013 沈陽軍區大連療養院 宋志麗

目前，國內部分療養院已轉為集療養、醫療、康復、體檢等多項醫療任務為一體的綜合型療養院。因此，加強合理用藥，減少藥物不良反應，已成為療養院持續提高醫療療養質量的重要環節。調查結果表明引起老年人藥物不良反應位居前兩位的是抗生素和心腦血管疾病治療用藥[1]。我們就療養院如何加強合理應用抗生素和老年心血管病用藥管理談幾點想法。

1 加強抗感染藥物合理應用管理

在療養院醫療質量大檢查中，我們發現個別單位存在抗生素管理制度不健全，有的年輕醫生存在盲目使用抗生素等問題，因此，我們要加強抗生素合理應用管理。

1.1 重視教育培訓，細化管理制度 療養院在加強抗生素合理應用管理工作中，首先應針對各類抗生素的藥理特性、易發生的毒副作用、如何防止發生二重感染等內容，定期開展專題教育。特別要重視新參加工作醫生的崗前培訓，提高療養院醫務人員合理應用抗生素的認識，并熟練掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則》，不斷提高臨床應用抗生素治療水平。

建立健全療養院抗生素管理制度，是落實合理使用抗生素的前提條件。各療養院應根據本單位收治的常見療養康復病種，結合抗生素的特點、臨床療效、不良反應和藥品價格等，制定出臨床科室抗菌藥物分級管理制度，將抗生素應用分為非限制、限制和特殊使用三類。嚴格限制廣譜、高價抗生素的應用，三類抗生素必須由主任醫師簽字登記后使用；二類抗生素由主治醫師簽字后使用；三類抗生素查房時上級醫生要對應用抗生素的病歷嚴格把關，降低抗生素的使用數量和使用天數，從而有效減低抗生素的藥物不良反應。

1.2 整合衛生資源開展臨床微生物檢測 對于感染性疾病臨床醫生需要根據病原學檢測和藥敏試驗結果[2]，結合病例特點明確抗生素藥物治療方案。但是目前部分療養院因缺乏硬件設施等原因，尚無法開展臨床病原微生物的檢測工作。根據我院目前的實際情況，我們認為可以選擇儀器設備齊全、地理位置合理的檢驗科，通過整合療養院的衛生資源，建立符合標準的臨床微生物中心實驗室，面向未開展微生物檢測的療養區和醫院，實現病原微生物的培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗檢測，為療養院合理應用抗生素奠定堅實的基礎。

2 重視合理應用老年心血管藥物

老年心血管病療養員多需長期服藥治療，由于老年人個體差異比較大，體力和健康狀況有所不同，對藥物的耐受程度明顯下降，特別容易產生毒副作用。在醫療質量檢查中，我們發現部分醫生在治療老年心腦血管疾病中，未針對老年療養員制定個體化的治療方案。故合理使用老年心血管病藥物，是臨床醫生必須重視的問題。

2.1 要根據老年人生理特點，制訂個體化用藥計劃 老年人各器官功能逐漸衰退，藥代動力學特點發生很大變化。如胃腸功能衰退，胃酸分泌減少，使部分藥物吸收減少；肝臟退行性改變，使藥物代謝減慢，半衰期延長；腎功能減低，藥物排泄減少等均易導致藥物毒副作用的發生。對于老年療養員，治療心血管疾病不能機械照搬指南，醫生應根據療養員的具體情況綜合考慮，制訂合理的治療計劃。為避免藥物相互作用的不利影響，在臨床工作中盡量減少用藥種類。對年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年療養員，要從“最小劑量”開始服藥；并掌握好最佳的用藥時間；如心絞痛患者應根據發作的時間和規律給藥，預防夜間發病可在晚10點以后加藥，而典型勞力性心絞痛患者可在活動或大便前含化硝酸甘油。β受體阻滯劑應避免晚間給藥，因為老年人夜間迷走張力高易發生心動過緩。所以，醫生要根據老年療養員的生理特點遵循個體化用藥原則制訂治療方案。

2.2 要掌握心血管藥物的特性和相互作用 我們在臨床上常遇到同時患有原發性高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病等疾病的療養員，常需同時服用數種藥物。研究報道同時應用5種藥物者，相互作用發生率5%，其不良反應的發生率18.6%[3]。因此，醫生應熟練掌握常用心血管藥物的特性，對哪些藥物相互作用產生協同療效、拮抗作用和不良反應要做到心中有數。如β受體阻滯劑與胺碘酮聯合使用可提高抗心律失常效果，但同時也增加毒副作用，需各自減量；β受體阻滯劑與硝酸酯類合用時兩藥需減量，以免血壓過低；血管緊張素轉換酶抑制劑與其他血管擴張劑和利尿劑一起使用時，可能會導致低血壓；經腎排泄的β受體阻滯劑阿替洛爾與抗心律失常藥一起使用時，可提高后者血藥濃度，易發生毒副作用等。醫生在用藥過程中要注意觀察，特別是對經常發生相互影響的藥物，更要嚴密觀察，避免出現藥物不良反應。

如何提高合理用藥水平，最大限度地減少藥物不良反應，是療養院醫療質量管理工作的重點和關鍵。需要我們醫務工作者的共同關注和不懈努力，最終實現持續提升療養院醫療療養質量的目標。

[1]凌春燕，管媛媛.老年人藥物不良反應及合理用藥干預[J].中國醫院藥學雜志，2007，27(7)：942-943.

[2]張彬，付春生.醫療質量與安全管理[M].北京：人民軍醫出版社，2005：177.

[3]范莉.關注老年心血管病的合理用藥[J].中華老年心腦血管病雜志，2007，9(9)：578-580.

1005-619X(2010)02-0174-02

2009-10-28)