手足口病并發中樞神經系統感染39例臨床分析

胡愛娟

（河南省開封市婦幼保健院兒科，河南開封 475000）

近幾年來，手足口病在我國多個地區爆發疫情，嚴重威脅著嬰幼兒的生命安全和生命質量。手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染病，普通病例多由柯薩奇病毒感染引起，癥狀輕微，預后良好，而EV71型病毒感染則較兇險，除引起手足口病以外，又因該病毒有一定的嗜神經性，更易導致嚴重的中樞神經系統病變[1]：如無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質樣麻痹、遲緩性肢體運動障礙等，而且多發生于3歲以下的嬰幼兒，嚴重威脅著患兒的生命安全和生活質量。現將2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中樞神經系統感染的39例報道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年4～9月我科收治住院的手足口病中合并中樞神經系統感染的39例患兒，全部病例均符合我國衛生部制訂的手足口病診療指南（2009年版）的診斷標準。

1.2 研究方法

重點分析手足口病中合并中樞神經系統感染患兒的高發年齡、臨床癥狀、實驗室檢查、治療情況以及轉歸。

2 結果

2.1 發病人群

入選的39例患兒中，男21例（56.4%），女18例（43.6%）；發病年齡最小 8個月，最大 5歲 10個月，＜1歲 12例（30.8%），1～2 歲（不包括 2 歲）19 例（48.7%），2～3 歲（不包括3歲）5 例（12.8%），3～4歲（不包括 4 歲）2 例（5.1%），4～6 歲 1例（2.5%），其中3歲以下患兒占92.3%。

2.2 臨床表現

2.2.1 一般表現 39例患兒均有發熱，其中，發熱持續時間＜48 h 1例，占 2.5%；48～72 h 1例，占 2.5%；＞72 h 37例，占94.9%。39例患兒中均有皮疹，其中，38例為典型病例，1例皮疹不典型（為雙下肢斑丘疹）。皮疹分布：①手、足、口部 6例（15.4%）；②手、足、口及臀部 32例（82.1%）；③僅手、足部2例（5.1%）。其中有1例患兒皮疹不典型，持續高熱不退，精神差，排除其他發熱引起的疾病，同時EV71核酸檢測示陽性。皮疹平均消退時間為（7.95±3.89）d。

2.2.2 神經系統損害的主要臨床癥狀和體征 全部患兒均有手足口病可由多種病毒感染引起，包括柯薩奇病毒（COX）A 組 16、4、5、7、9、10 型，B 組 2、5、13 型，ECHO 病毒和EV71型等，其中EV71和COX16病毒最為常見。其主要經糞、口、呼吸道傳播，多發于夏秋季節，以學齡前兒童發病居多，大多數患兒癥狀輕微，以發熱、手、足、口腔、臀部出現皮疹或皰疹為其主要特征，給予常規抗病毒、降溫等對癥處理后，癥狀緩解，預后良好；而少數患兒可并發無菌性腦膜炎、腦炎、急性遲緩性麻痹，繼而出現肺水腫、肺出血等而危及生命。其中神經系統受累多早于其他系統受累[2]。神經系統受累表現癥狀多樣，輕者有精神萎靡、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、驚跳、煩躁，重者出現意識模糊、肢體抽動、無力、震顫后肢體癱瘓等，查體可見腦膜刺激征，腱反射亢進后減弱甚至消失。所以在工作中要嚴密觀察，早期發現，早期干預。嗜睡、精神差、反應差，其中，肢體抖動32例（82.1%），抽搐5例（12.8%），腦膜刺激征陽性25例（64.1%），膝反射亢進22例（56.4%），膝反射減弱或消失 5例（12.8%）。

2.2.3 輔助檢查 39例患兒均行血常規檢查：白細胞正常7例（17.9%），升高 27例（69.2%），降低 1例（2.6%）。 CRP 檢查：＞10 mg者8例（20.5%）。腦脊液檢查：腦脊液細胞數升高36例（92.3%），均以單核細胞升高為主，正常 3例（7.7%），壓力增高2例，糖、氯化物全部正常，腦脊液涂片及細菌培養均未見異常。腦電圖檢查：39例患兒均給予腦電圖檢查，輕度異常32例（80.2%），中度異常 4例（10.3%），重度異常 1例（2.6%），多表現為彌漫性慢波，少數患兒可有尖波、棘波。血糖：19例（48.7%）患兒血糖有輕度增高。心電圖檢查：竇性心律9例，竇性心動過速30例。心肌酶譜：CK-MB升高15例。

2.2.4 治療與轉歸 對于所有患兒囑其多飲水，注意休息，加強營養。藥物治療，①交替使用甘露醇降顱壓：限制入量，給予甘露醇 1 g/（kg·次），每 4～6小時 1次，根據病情調整給藥間隔時間及劑量，或與甘油果糖、呋塞米交替使用，起到脫水降顱壓、減輕腦水腫作用。②靜脈注射人血免疫球蛋白：1 g/kg（連用 2～3 d）。 ③糖皮質激素：甲基潑尼松龍 1～2 mg/d。 ④止咳、降溫。⑤抗感染。經以上積極有效的治療，全部病例體溫下降，精神飲食好轉，治愈出院。

3 討論

本資料中39例患兒均有發熱，熱型不規則，以中高熱為主，持續時間多超過72 h（94.9%）。39例患兒均有皮疹，其中1例皮疹不典型，為雙下肢斑丘疹。臨床以易驚、肢體反射性抖動（82.1%）、腱反射亢進（56.4%）等癥狀者居多，輔助檢查可見69.2%的患兒白細胞明顯升高，47.8%的患兒血糖增高，這些均提示上述癥狀為重癥病例的前驅表現[3]。

手足口病疫情暴發時，易并發病毒性腦炎，具有年齡小、危險性高、起病急、進展快的特點，患兒可短時間內死亡，給治療帶來極大的困難，所以結合我院重癥病例分析，在手足口病的診治過程中，若出現下列癥狀應引起重視：①持續高熱不退≥3 d，退熱困難的；②精神差，出現惡心、嘔吐、易驚、肢體痙攣的，尤其是肢體抖動具有一定的特異性；③血常規中白細胞計數明顯增高的或明顯減少的；④年齡偏小的；⑤血糖輕度增高的[4]。

所以在治療過程中，若發現以上高危因素，要積極地早期給予綜合治療：①降顱壓藥，包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，要適當地控制出入水量。②要早期大劑量使用免疫球蛋白，人丙種免疫球蛋白含有廣譜抗病毒、細菌或其他病原體的IgG抗體，可早期阻止病毒在體內復制，還可刺激機體產生相應的抗病毒抗體，中和腦內病毒抗原與釋放的有害物質，減少脫髓鞘的程度，同時，人丙種球蛋白所含的獨特型抗體形成復雜的免疫網絡，具有免疫替代和免疫調節作用，可有效地減少腦水腫，促進神經系統的復蘇[5-6]。③降溫：針對體溫持續不退的患兒可采用物理降溫，例如冰帽、冰枕，可以有效地降低腦組織耗氧量，降低顱內壓，減輕腦水腫，穩定細胞膜，具有腦保護作用。④糖皮質激素：甲潑尼龍重癥可給予5～10 mg/（kg·d），危重癥可采用沖擊量 15～30 mg/（kg·d）[2]，連用2 d，短時間內撤停。⑤抗感染治療：利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，可抑制RNA病毒的復制，若合并細菌感染給予抗生素治療。⑥其他的為降血糖、加強營養，出現煩躁、躁狂、抽搐等癥狀，可根據病情適當選用鎮靜藥物。

總之，要及時發現、及時隔離患兒，對于有高危因素的患兒，要早期發現，早期用藥，以期最大化地減少病殘率、病死率。

[1]吳疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學研究現狀[J].中國小兒急救醫學,2008,15(2):100-102.

[2]尚云曉,蔡栩栩.兒童手足口病危重病例診治中的幾點體會[J].中國小兒急救醫學,2008,15(4):317-319.

[3]陸國平,李興旺,呂勇,等.危重癥手足口病(EV71感染)診治體會[J].中國小兒急救醫學,2008,15(3):217-220.

[4]李迎春,李鳳華,劉鐵英.重癥手足口病合并神經系統并發癥七例臨床分析[J].中國小兒急救醫學,2009,16(2):171-172.

[5]楊善志,都鵬飛.大劑量丙種球蛋白聯合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經系統損害療效觀察[J].中國小兒急救醫學,2009,16(2):168-169.

[6]Coioic M,Dimitrijevic M,Sonnenburg C,et al.Clinical efficacy and safety of a novel intravenous immunoglobulin preparation in adult chronic ITP[J].Hematol J,2003,4(5):358-362.