53例老年患者硬膜外麻醉臨床分析

王志剛，曹觀海

（吉林省樺甸市人民醫(yī)院麻醉科，吉林樺甸 132400）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?0%，同時(shí)還在以每年3%的速度增長(zhǎng)。隨著我國(guó)老齡化的不斷加快，術(shù)中的高齡比例已經(jīng)達(dá)到30%左右[1]。由于老年患者身體中的各項(xiàng)功能在減弱，對(duì)麻醉和手術(shù)的忍耐程度降低，同時(shí)還伴有呼吸系統(tǒng)等方面的疾病，嚴(yán)重威脅患者手術(shù)麻醉的安全性。因此，選擇合適的麻醉手段，是當(dāng)前對(duì)老年人麻醉研究的重點(diǎn)。硬膜外麻醉具有設(shè)備簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣、對(duì)身體傷害小、及時(shí)止痛、肌松效果好等優(yōu)點(diǎn)[2]。我院2008～2009年對(duì)53例實(shí)施下腹部及下肢手術(shù)的老年患者實(shí)施了連續(xù)硬膜外麻醉，并進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共53例患者，其中，男 32例，女 21例；59～69歲30例，71～80歲 15例，81～85歲 8例； 急診腹膜炎 22例，急性化膿性膽囊炎18例，胃十二指腸穿孔5例，其他如下肢骨折、腸梗阻共8例；手術(shù)時(shí)間一般是1～4 h。

1.2 麻醉方法

本次對(duì)所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，部分患者因?yàn)榧享g帶鈣化采取側(cè)入法。首先搭建2條靜脈通路，分次給藥，局麻藥采用1%利多卡因和0.375%布比卡因的混合液，實(shí)驗(yàn)劑量3 ml。

2 結(jié)果

本組53例患者均在硬膜外麻醉下成功結(jié)束手術(shù)，術(shù)中發(fā)生呼吸問(wèn)題的患者23例，主要病發(fā)群是曾有心血管疾病的患者，通過(guò)一些常規(guī)處理，病情已經(jīng)得到控制；對(duì)一些心理緊張、麻醉效果不好的患者，可以輔以氟芬或杜非合劑等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。因?yàn)橐獓?yán)格控制分量，所以要少次分別滴入，未發(fā)生由此引起的呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象。

3 討論

老年人在術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于中青年人[3]，總的來(lái)說(shuō)，老年人需要的麻醉藥劑量少。隨著老年人身體內(nèi)器官的變化和器官功能的減退，特別是因心血管疾病的發(fā)生導(dǎo)致的心臟功能減退和代謝能力降低等，老年人的循環(huán)系統(tǒng)最易發(fā)生心臟突發(fā)事件和心功能紊亂。所以，麻醉方法最好簡(jiǎn)單，同時(shí)要合理處理。

盡管老年人身體變化很大，且常伴有并發(fā)癥，但是高齡并不是手術(shù)的禁區(qū)，年齡并不是手術(shù)危險(xiǎn)的主要因素，而術(shù)前主要器官系統(tǒng)的功能，有無(wú)并存病，手術(shù)大小、急診手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力穩(wěn)定與否，以及術(shù)后的護(hù)理恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防才是主要因素。在早期的的研究中，手術(shù)部位麻醉下骨科手術(shù)預(yù)后較好，但在后來(lái)的研究中也沒有證實(shí)髖部手術(shù)患者接受不同的麻醉方法后心肺并發(fā)癥發(fā)生率和病死率存在明顯差異。

在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，術(shù)前必須對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行詳細(xì)了解，并對(duì)全身的基本狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)還要控制疾病的發(fā)生，確保身體狀況達(dá)到手術(shù)水平。根據(jù)手術(shù)的不同類型以及患者的不同其情況，醫(yī)生要提前擬定麻醉方案，并制訂預(yù)防并發(fā)癥和突發(fā)情況的對(duì)策。

在麻醉時(shí)，要隨時(shí)對(duì)患者的體征進(jìn)行監(jiān)控，老年人伴有高血壓、冠心病等，循環(huán)系統(tǒng)的代償能力較差，硬膜外麻醉較易出現(xiàn)血壓下降[4]，心率減慢的情況，一般經(jīng)補(bǔ)液、加用麻黃素、阿托品后可以緩解。麻醉初期及早快速適量地輸入膠體溶液，有利于增強(qiáng)患者的血液循環(huán)，同時(shí)還能改善身體的循環(huán)功能，可見，早期擴(kuò)容是必須的[5]。因此，開放靜脈、小劑量、低濃度給藥，隨時(shí)觀察血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問(wèn)題也是很重要的。

綜上所述，高齡老年患者除了身體和生理出現(xiàn)一些變化外，還會(huì)發(fā)生高血壓、糖尿病等老年病，所以，術(shù)前應(yīng)對(duì)這些并發(fā)癥做常規(guī)治療，最大限度地恢復(fù)各個(gè)重要臟器功能。術(shù)前要準(zhǔn)備充分，對(duì)患者的身體做一個(gè)詳細(xì)的檢查，為麻醉及手術(shù)建立一個(gè)優(yōu)秀的平臺(tái)，選用單次+連續(xù)性硬膜外麻醉有降壓作用，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善呼吸和供氧，可防止血壓上升，因此，該方法對(duì)有以上3種并發(fā)癥的患者都十分有效。麻醉的穿刺點(diǎn)比正常位置低一個(gè)棘突間隙，分次少量的注入藥物。及早采用輔助藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，準(zhǔn)確及時(shí)的輸血、補(bǔ)液，預(yù)防血液的大幅度波動(dòng)[6]，防止發(fā)生心絞痛等癥狀、以及心腦血管意外的發(fā)生，保持呼吸的順暢，充分吸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，以及CVP及尿量[7]，采取一切方法保持心率的平衡和穩(wěn)定，預(yù)防并及時(shí)處理麻醉并發(fā)癥、糾正水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂，使高齡老年患者順利完成手術(shù)。

[1]王心懷,燕保山.老年患者連續(xù)硬膜外麻醉體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,12(29):103-121.

[2]邢桂英,康偉.老年患者麻醉方法的探討[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2004,8(9):74-89.

[3]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:819.

[4]李光輝,李鋒,李超,等.麻醉方式對(duì)髖置換關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈形成的影響[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(21):556-623.

[5]莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1454.

[6]田玉科.麻醉臨床指南[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2005:344.

[7]林玉霜,吳躍坤,陸志偉,等.冠心病病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期胸段硬膜外阻滯的效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2005,25(10):785.