病情詢問不清缺乏告知致患者腎錯構瘤大出血1例

陳文瓊，何 芳

（重慶三峽醫藥高等專科學校第二附屬醫院，重慶 404120）

我院泌尿外科于2009年4月28日17：30急診收入腎錯構瘤大出血、血尿伴失血性休克的1例女性患者。出血原因是由病情詢問不清楚，缺乏告知意識引起的。患者不知道腎錯構瘤的注意事項，缺乏基本的醫療保健常識，致使大出血的發生。腎錯構瘤是一種實質性占位病變，是較常見的腎良性腫瘤之一，此病是常染色體顯性遺傳病，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，由厚壁血管、平滑肌和成熟脂肪組織構成，可以單個、多個或雙側發病。腎錯構瘤最主要的危害在于瘤體破裂出血后帶來的并發癥。現將此例患者的情況報道如下：

1 臨床資料

患者，女，34歲，確診雙側腎錯構瘤5年，反復肉眼血尿40多天，急診入院。入院查體：一般情況差，貧血面容，T 37.5℃，P 157 次/min，R 21 次/min，BP 84/57 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），下腹膨隆，捫及脹滿膀胱。查血紅蛋白48 mmol/L↓，嚴重貧血。入院后立即進行膀胱血凝塊沖洗術，并立即輸血、輸液補充血容量，糾正貧血；并給予抗感染、止血治療，病情逐漸趨于平穩。實驗室檢查，血常規：白細胞6.5×109/L，中性細胞比率為82.5%↑，淋巴細胞比率為12.2%↓，紅細胞1.7×102/L↓，血紅蛋白48g/L↓，血尿素8.4mmol/L↓，血肌酐84μmol/L↓，血鉀3.31 mmol/L↓，總蛋白47.6 g/L↓，白蛋白28.7 g/L↓，球蛋白18.90 g/L↓。臨床診斷：雙側腎錯構瘤、左腎錯構瘤出血、失血性休克、失血性貧血、腎功能不全、低蛋白血癥、低鉀血癥。

2 護理要點

2.1 臨床護理病史采集

經過緊急處理病情穩定后，責任護士采集病史，詢問患者病情的發生過程，患者雙側腎錯構瘤確診5年。2009年4月7日在中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院住院治療，當時主要是準備手術治療，經過檢查不能做手術，出院診斷：泌尿系統感染、雙腎錯構瘤、左腎囊腫、雙腎結石、肝臟多發性小囊腫。在這5年中未出現大出血。在出現肉眼血尿前，因腎區不適，在當地的小醫院就診，患者自述腎臟有結石，醫生主觀判斷后，吩咐患者回家單腳跳，來排除結石；幾天后患者出現肉眼血尿，醫生判斷是結石排出的原因，屬于正常現象；幾天后出現大出血，血凝塊沉積膀胱堵塞尿道，致使膀胱血尿潴留，患者出現失血性休克，病情十分危急，在二級乙等醫院不能處理，立即轉入上級醫院治療，患者才轉危為安。

2.2 腎錯構瘤患者日常生活注意事項

2.2.1 平時應注意保持心情舒暢、切忌大怒暴怒，腎錯構瘤患者大多脾胃運化較差，食物宜新鮮，清淡可口而富于營養，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，進食不宜過飽，以七八分飽為宜，少食牛、羊、豬、狗肉，忌食油膩厚味、烈性酒及辛辣煎炸食品，以食清淡、富含營養之品為宜。

2.2.2 腎錯構瘤患者工作中及做家務活動時防止過度用力，不要手持重物，不宜做劇烈運動，以免增加腹腔壓力，引起瘤體破裂出血。

2.2.3 要做好患者的思想工作，解除憂慮、緊張情緒，使患者保持愉快的精神狀態，積極配合治療。

2.2.4 可經常做長距離散步等低強度運動，定期復查腎臟B超，注意觀察瘤體大小變化，如見腹內有積塊、身體消瘦、倦怠乏力等癥狀應早期檢查，及時治療。

3 結果

腎錯構瘤的最大的禁忌證是劇烈運動。在不熟悉病情的情況下，吩咐患者做劇烈的運動，造成患者大出血，給患者增加了心理壓力和身體的痛苦，患者輸全血10袋，住院42 d，給家庭帶來巨大的經濟負擔（進城打工）。由于工作不仔細，告知不利，增加患者的醫療費用，也是引起醫療糾紛的重大隱患。

4 討論

腎錯構瘤屬腎實質良性腫瘤，皮質和髓質內均可發生。一般認為，腫瘤出血的主要病理基礎是由于腫瘤含有豐富的血管組織，而這些血管管壁厚薄不一且缺乏彈性，血管行徑迂曲且成動脈瘤樣改變，受輕微外力打擊即可破裂。此外，還可能存在兩種影響因素：①錯構瘤中各種組織成熟程度不一，有些含有生長活躍的平滑肌和纖維組織，以致瘤體快速生長，血供增加，有研究認為這些細胞具有肌母細胞和成纖維細胞的特點，具有潛在侵襲性行為，甚至有惡變的可能。②快速生長的瘤體在體積增大、重量增加的同時壓迫毗鄰的正常腎組織，造成正常腎組織萎縮甚至局灶性缺血壞死，以致輕微外力即可使瘤體與腎臟的界面斷裂而出血。

通過這一病例，說明告知的重要性。健全維護患者權益知情同意告知制度是非常重要的。落實和完善知情同意告知制度，是減少醫療糾紛，防范醫療事故的重要舉措。作為醫務工作者，要以患者的健康我己任，工作要認真謹慎，詢問病情要細致，了解要全面。患者出院時，要將腎錯構瘤的注意事項認真仔細地告知患者及家屬，使患者懂得自我保護，使家屬懂得怎樣去護理患者，加強出院后的隨訪。

在診療活動中，對自身不能解決的要查閱資料，向老前輩請教，增加自己的理論知識，認真履行告知義務，保護自己，減少醫療糾紛的發生，也為患者提供了安全的醫療服務，同時也取得了良好的社會效益。

[1]陳年根,姚茹國,黃學金,等.腎錯構瘤自發性破裂出血的診治[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(7):392.

[2]魯功成,曾甫清.現代泌尿外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2003:344-345.

[3]馬慧如.腎錯構瘤臨床與病理分析[J].臨床薈萃,1996,11(5):237.

[4]余剛,周華擴.腎錯構瘤的診斷與病理學基礎的關系[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(5):502-503.