活血化瘀法治療腦出血急性期研究進展

宋 曦,劉 泰

隨著人們生活質量的日益提高,腦出血的發病率有逐年增高的趨勢,而此病的致殘率、病死率居高不下,給家庭和社會增加了極大的負擔。為此探討在發病急性期最大限度降低患者病死率和致殘率的各種治療方法,仍是目前神經病學科研究的重要課題之一。近10年來中藥活血化瘀法在腦出血急性期的應用已經證實對提高患者生存率和生活質量方面有顯著療效,本文就此概述如下。

1 腦出血急性期使用活血化瘀法治療的機制

1.1 中醫理論機制研究 目前中醫界對該病的認識逐漸達成共識,認為腦出血病位在腦,其發病原因不外虛、風、火、痰、瘀、氣六端,其病機為氣血逆亂,脈絡破損,血溢脈外,瘀血阻竅為腦出血的主要矛盾。清竅閉塞,半身不遂等均由瘀血阻竅所致。瘀血可與內風、痰濁并存,但瘀血證候貫穿于發病全過程。基于唐容川《血證論》中“故凡血癥,總以祛瘀為安”“瘀血不去,則出血不止,新血不生”及“治風先治血,血行風自滅”等理論,各醫家運用活血化瘀法治療腦出血多有顯著成效。

李奎生[1]總結腦出血病因主要是氣血運行不暢,瘀阻腦脈,瘀是根本病因,痰濁是病理產物,進一步阻礙氣機,閉塞清竅,使病情加重,故治療上以活血化瘀為第一要義。鄭國慶[2]認為活血化瘀法可以降低顱內壓,減輕腦水腫,并能調節全身氣血,抗應激反應,故活血化瘀法應貫穿于腦出血的整個治療過程中。張憲忠等[3]觀察腦出血患者使用強力脫水劑雖可使血腫周圍水腫減輕,但亦導致血液濃縮,使血腫形成“瘀血”而影響吸收。劉泰[4]研究急性腦出血水腫期病機為腦出血后瘀血留滯腦絡,氣化失司,水液不行滲于脈外,發為水腫,由此總結出腦中蓄血和腦內蓄水的觀點。

1.2 中醫實驗研究

1.2.1 血瘀狀態實驗研究 腦出血發生后,血液流變學多項指標呈現升高或延長,顯示血液處于“濃、黏、凝、聚”的高凝狀態,說明存在瘀血這一病理產物[5,6]。高慧娟等[7]對157例腦出血患者進行血液流變學檢測,發現腦出血患者受高血壓、動脈硬化等基礎疾病影響,血液黏稠度增高,血流動力學障礙,有應用活血化瘀法的客觀依據。也有資料表明,血液黏度的升高及血小板活化表達增強是血瘀證的微觀辨證指標[8,9]。

1.2.2 方藥實驗研究 唐宇平等[10]經過動物實驗證實大黃能降低顱內壓,保護血腦屏障,減少水通道蛋白(AQP)-4的表達,從而治療腦出血后急性期腦水腫。劉泰[11,12]依據“溫陽化氣,利水行瘀”治則研究健神利水Ⅰ號方與醒腦消腫膠囊治療腦出血急性期腦水腫的安全持久脫水作用明顯優于甘露醇,減小腦損傷灶體積,減輕間質及細胞水腫,改善微血管構筑。張永全等[13]進一步研究健神利水Ⅰ號對腦出血急性期血液流變性及超氧化物歧化酶均具有良好的改善作用,其機制可能與該藥中活血化瘀中藥成分具有降低血液高黏度、改善微血管流障礙、保護血管內皮和基膜穩定性以及利水成分的脫水作用,減輕腦水腫,緩解顱內壓和局部壓力,促進側支循環開放和閉塞血管再通有關。

1.3 中醫臨床研究 諸多相關理論應用于臨床也充分展示了活血化瘀中藥的魅力。劉泰等[14,15]提出的健神利水Ⅰ號方治療腦出血急性期腦水腫60例,總有效率、愈顯率優于甘露醇,同時提高患者生存質量和降低致殘率;其利尿作用雖不如甘露醇,但作用維持時間較長,減少對腎功能的損害。顧寧等[16]觀察涼血通瘀注射液治療急性腦出血患者近期療效64例,臨床總有效率和顯效率優于單純西醫常規療法,減輕神經功能損傷,降低致殘率,同時迅速解除患者瘀熱征象,緩解癥狀。高樹良等[17]觀察利水逐瘀法治療高血壓性腦出血顱內壓增高患者50例,在常規西醫治療基礎上配合利水逐瘀方法較單純常規西醫治療療效顯著,腦水腫減輕,顱內壓降低更明顯,甘露醇用量明顯減少,降低腎毒性,促進神經功能的及早恢復。

2 腦出血急性期活血化瘀法用藥時機

雖然活血化瘀治療腦出血的臨床實踐已基本打消了人們對活血化瘀治療腦出血急性期可能會加重或引起出血的顧慮,但就應用時間窗問題大家仍存在分歧,大多數研究者認為腦出血繼續出血主要發生在24 h內,盡管有些資料報道不一致,戶文娟等[18]臨床研究表明24 h后很少繼續出血。李鐵山等[19]總結6 h以內繼續出血最多,24 h后很少繼續出血。楊萬章[20]根據臨床經驗指出,出血即時不宜用活血藥,更不能用單純的破血逐瘀藥,應在發病24 h后,且生命體征平穩,無上消化道出血等出血傾向情況下開始應用。在發病后超早期或早期,更主張及時通腑啟閉,開竅醒神。常誠[21]根據近年研究總結得出,在腦出血治療中至少38%患者的血腫在出血后24 h內有擴大,其中多數出現在 3 h～4 h,少數病后2 d～14 d內病情加重者也系血腫擴大所致,故建議發病24 h內應以活血兼止血為主,用藥如三七、蒲黃等,3 d內應慎用或小劑量運用破瘀通絡之品,如虻蟲、全蝎等,強調用藥從小劑量開始。楊仲義等[22]認為,腦出血后應盡早改善微循環,以保護神經元,出于安全考慮,在發病48 h后使用活血化瘀藥為宜,部分病輕患者,病情穩定在發病后24 h開始。趙耀東等[23]認為腦出血的發病機制在于血管壁的變化,與凝血機制障礙無關。腦出血后立即形成血腫,2 h～3 h后血腫已形成,一般不再擴大,6 h～7 h后僅為單純血腫,故可施以活血化瘀治療。

綜合近幾年來的文獻報道,醫者普遍以發病24 h后作為使用活血化瘀藥物的前提條件,但仍需根據患者病情及辨證選擇藥物,應遵循一定的指征:中小量出血如小腦出血＜10 mL,基底節區出血＜30 mL;生命體征穩定;機體無凝血功能異常疾病及出血傾向;認清患者基礎疾病,根據具體病例辨證施治,不拘泥于活血化瘀;維持基本治療手段如控制血壓、降顱壓,維持水電解質營養平衡等,專項護理及康復工作需配合到位。

3 活血化瘀法在腦出血急性期的辨證應用

3.1 辨證與辨病相結合 中醫治療疾病講求整體觀念和辨證論治,辨證治療腦出血有“血瘀”的一般共性,但也有其兼證及臨床表現的特異性。對腦出血急性期這一危急重癥,尤需辨病與辨證相結合,在施以活血化瘀為主的同時,配伍其他相應治法,以爭取更為理想的治療效果。臨床具體使用時需要結合平肝熄風、清熱涼血、豁痰開竅、通腑瀉熱、益氣養陰等治療方法施治。從以往的研究看,應用較多的活血化瘀藥物有丹參、水蛭、三七、川芎、桃仁、紅花、赤芍及大黃等,但缺乏對力猛勢峻之破血逐瘀藥的研究,為切實找出安全有效的藥物及標準安全劑量范圍至關重要。嚴容等[24]認為“血瘀證”是腦出血的一個共性,而“瘀血”產物又是引起各型中風病發生的關鍵因素,因此,辨“血瘀證”已不是一般含義上的辨證,實質上也起到了辨病的作用。常誠[21]認為部分患者血蓄腦腑,肢體不利,雖屬血瘀范疇,但究其面白無華,畏寒,脈細之證候,乃氣虛體質,所以單純一味地活血化瘀并不能改善腦出血后的腦循環灌注不足,改從補氣生血活血化瘀組方,則療效顯著。同樣陽亢之人煩躁喜怒,血壓波動大,早期應用活血化瘀之品治療極易再出血,使病情惡化,配伍平潛清瀉之品,則可穩定血壓,防治結合。劉清泉等[25]把腦出血急性期分為三個階段施治:第一層為閉證期,氣機逆亂將化熱生毒熱盛傷陰;在破血化瘀調整氣機基礎上注重養陰解毒法的運用。第二層熱甚傷陰瘀血留滯;在化瘀養陰的同時注重清熱解毒及補腎理脾。第三層陰津漸復瘀阻腦絡;在化瘀通絡的同時調整氣機。朱東勝等[26]針對出血性中風急性期風、火、痰、瘀病理因素常相互交織的特點,用羚蝎膠囊、熄風開竅合劑中風系列方進行臨床觀察,結果優于西醫對照組和清開靈對照組,并發現其作用機制與調節血漿內皮素和血漿降鈣素基因相關肽水平、減輕腦水腫和增加腦組織損傷的修復有關。黃堅紅等[27]對高血壓性腦出血患者早期(起病14 d內)以化痰通腑、活血止血為主,后期(發病15 d～30 d)以益氣活血、化瘀通絡為主,臨證時根據風、痰、瘀的輕重程度而隨癥加減。結果示有效率明顯高于對照組。

3.2 相關藥物在腦出血急性期的應用 楊繼文等[28]臨床總結腦出血急性期病機主要為氣虛血瘀,病因元氣虧乏,氣不攝血,所以重用補氣藥,取“氣能行血、氣能攝血”之義。同時配合活血破瘀之品,消除血腫。以補陽還五湯為主方,君藥黃芪重用補氣生血,使元氣得充,離經之瘀血得化。研究指出其具有減輕腦水腫,抗細胞缺氧的損害,改善血液循環,并有抑制黃嘌呤氧化酶活性及清除自由基的作用[29]。楊萬章[20]總結活血化瘀中藥中使用頻率最高者為大黃和三七,它們的共同特點是活血化瘀還可止血,有止血不留瘀的特點。其中大黃還有瀉下作用,對痰熱腑實型出血最宜,三七有人參樣作用,可保護腦細胞,提高腦細胞耐缺血缺氧能力,同時止血作用快,活血作用遲緩。這兩味藥在腦出血急性期使用最適宜。

4 小 結

雖然活血化瘀法治療腦出血急性期的研究取得了較大進展,但因為不同醫者主觀經驗和學術流派的差異,患者依從性、個體差異、病情及發病診療時間各異;大樣本多中心的臨床研究缺如,故還有許多工作有待進一步加強。還需通過實驗和臨床研究尋求更安全效佳的治療腦出血急性期的方法,并更進一步針對中藥的單味作用進行研究,發掘中醫藥的巨大潛能。

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