貝爾面癱臨床治療研究概述

于金棟,張 靜,曹世強,呂麗柯,劉 飚

貝爾面癱(idiopathic facial paralysis;Bell's palsy;facial neuritis)別名 Bell麻痹;面神經(jīng)炎;特發(fā)性面癱;膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征;貝爾氏麻痹;貝爾麻痹。貝爾面癱有一定的自愈性,70%～80%能夠自愈,病因尚不明確。現(xiàn)有多種學說,關(guān)于激素治療的地位基本確定,抗病毒藥阿昔洛韋的療效尚不肯定。貝爾面癱是針灸中藥治療的優(yōu)勢病種。

1 病因與病機

貝爾面癱系指臨床上不能肯定病因的,不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹,以顏面部表情肌群的運動功能障礙為主要特征的一種常見病[1]。面神經(jīng)管乃是一狹窄的骨性管道,正常人寬2 mm～3 mm,長 30 mm。當巖骨發(fā)育異常,面神經(jīng)管可能更為狹窄而成為面神經(jīng)容易受累的內(nèi)在因素。臨床上部分患者曾發(fā)作多次,部分直系家族成員中曾有發(fā)作,可能與骨骼結(jié)構(gòu)遺傳有關(guān)。另外,因面神經(jīng)在面部所處的位置淺表且與咽部相處甚近,故易受冷風侵襲或急性咽部感染等影響,導致面神經(jīng)的局部營養(yǎng)血管痙攣、缺血、缺氧及水腫,成為面神經(jīng)容易受累的外在因素。目前所知Bell麻痹的誘因主要有疲勞及面部、耳后受涼后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹。如乘車受冷風吹或睡眠后耳部受冷風或電風扇吹等。顯然機體抵抗力下降是引起面神經(jīng)麻痹的誘因之一,但Bell麻痹真正的病因并不十分清楚[2]。

其病因和發(fā)病機制有多種學說:寒冷刺激學說、缺血學說、免疫反應學說等;近25年來認為與皰疹病毒感染有關(guān)[2]。目前Bell麻痹的病因仍是臨床研究的一個目標。其病變主要是面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣、缺血,導致面神經(jīng)水腫、脫髓鞘,早期多為可逆性的神經(jīng)病變,嚴重者軸突變性或神經(jīng)完全性損傷[3]。

2 發(fā)病與自愈

Bell麻痹在15歲～45歲患者中最常見,各年齡均可發(fā)病,其發(fā)病無性別和季節(jié)的差異。除典型的周圍性面神經(jīng)麻痹外,Bell麻痹伴有不同程度的流淚、耳后痛、味覺減退、眼發(fā)干或聽覺過敏。發(fā)病多于數(shù)小時或1 d～3 d達高峰[2],85%的患者在發(fā)病后3周內(nèi)開始恢復,15%的患者在發(fā)病后(3～5)個月內(nèi)開始恢復,67%的患者在3個月內(nèi)能完全恢復正常[1]。Peitrsen連續(xù)25年觀察了2 500例 Bell麻痹患者的自然恢復過程,發(fā)現(xiàn)1年后71%的患者能完全恢復,29%部分恢復,17%面肌痙攣,16%面肌出現(xiàn)聯(lián)帶運動,2%眼發(fā)澀或流淚[3]。有研究發(fā)現(xiàn)大于45歲后自然痊愈率隨年齡增加而下降,大于60歲的患者只有33%的患者能完全恢復[1]。

3 激素治療

因貝爾面癱70%～80%能夠自愈,所以臨床醫(yī)師首選非手術(shù)療法,其核心就是早期的激素治療。基于面神經(jīng)炎癥和水腫的病理改變,臨床上一直應用糖皮質(zhì)激素治療貝爾面癱,但在應用激素的療效、給藥方法和劑量等方面存在不同意見。對879例患者進行前瞻性對照研究的結(jié)果顯示[4],短期大劑量激素治療對貝爾面癱的預后無影響,面癱的預后僅與病變程度有關(guān)。另一方面,Ramsey[5]在Medline和PreMedline上,從 1966年—1988年的英文文獻中檢索了57個實驗,進行Meta分析,認為皮質(zhì)類固醇治療完全性面癱較安慰劑組和非治療組在功能恢復和臨床療效上有統(tǒng)計學意義,認為激素治療的療效是肯定的,關(guān)鍵是劑量的大小。口服激素不如靜脈給藥效果更確切,因而推存靜脈給藥[1]。貝爾面癱病理學呈現(xiàn)出炎癥、水腫的改變,而且免疫反應學說也積極主張應用激素抗炎及抑制免疫反應,所以如無禁忌,應在發(fā)病7 d內(nèi)早期應用激素治療,潑尼松1 mg/(kg?d)連續(xù)7 d或相當劑量的其他激素類藥物。大劑量激素治療對疾病早期療效較好[6]。

2001年美國神經(jīng)病學會(American Academy of Neurology,AAN)頒布類固醇、阿昔洛韋以及外科方法治療貝爾面癱的臨床指南,2004年再次肯定該臨床指南。為確定是否類固醇激素、阿昔洛韋及外科面神經(jīng)減壓在改善貝爾面癱患者面肌功能方面有效,檢索Medline1966年—2000年相關(guān)文獻,并進行系統(tǒng)回顧和分析。使用標準證據(jù)分類模式,對每一研究進行質(zhì)量分級,并比較治療組和對照組面部功能恢復患者比例。目前指南推薦:使用類固醇激素治療貝爾面癱,因為缺乏足夠強的Ⅰ類研究,仍不能明確肯定激素治療對貝爾面癱有益。基于收集的Ⅰ類、Ⅱ類研究結(jié)果及相對較輕的副反應譜,得出結(jié)論:類固醇激素是安全的,并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面很可能是有效的。總結(jié)文獻中口服潑尼松常用劑量為1 mg/kg,最多70 mg/d,初始劑量持續(xù) 6 d,然后接下來4 d依次遞減[1]。

4 阿昔洛韋治療

有人主張應用抗病毒藥物阿昔洛韋治療貝爾面癱。因為缺乏Ⅰ類研究,不能明確肯定阿昔洛韋治療對貝爾面癱有益。然而,可獲得的證據(jù)支持一個。因此,基于一個Ⅱ級研究結(jié)果及相對較輕的副作用譜,得出結(jié)論:阿昔洛韋(與潑尼松聯(lián)用)是安全的,并且在改善貝爾面癱患者面肌功能方面可能有效。總結(jié)文獻中口服阿昔洛韋劑量1 000 mg/d、連用5 d至2 400 mg/d、連用7 d～10 d不等[1]。

5 針灸治療

5.1 古籍中如何治療貝爾面癱 古籍中周圍性面癱針灸以袪風通絡為原則,穴位應用多以手足陽明經(jīng)、督脈、足少陽經(jīng)穴為主,且重視頭面部穴位的應用;治療方法為針灸并用,且多用灸法,尤以小艾炷灸常用;對于辨證取穴、病程及療程少見具體論述。有研究者應用數(shù)據(jù)提取的方法統(tǒng)計出了古人用經(jīng)取穴及治療方法的頻次,間接反映了古人對針灸療法中有效要素的認識和應用[7]。

5.2 貝爾面癱是針灸治療的優(yōu)勢病種 有高質(zhì)量的臨床研究證明針灸治療貝爾面癱的療效優(yōu)于西藥[8]。基于近年來(2001年—2007年)針刺治療面癱的較高質(zhì)量的 RCT文獻報道得出較為可靠結(jié)論,針灸早期介入有助于縮短療程,提高療效,推薦使用電針或毫針刺結(jié)合灸法進行治療;治療療程為每日1次,10次1療程,20次～40次可收到滿意效果[8]。針灸治療貝爾面癱臨床上多見、預后也好,但缺乏強有力的針灸治療貝爾面癱的臨床指南來指導臨床實踐,這正是針灸臨床醫(yī)師和研究者應該引起重視的問題[9]。

5.3 針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題 檢索到的90%以上的文章未對研究目的進行明確、未對研究目的進行深入考慮、未細化對照組的每個因素,對照設(shè)計存在很明顯的局限性,以致影響結(jié)果的干擾因素過多,從而使臨床對照研究結(jié)果不可靠[10]。很多臨床研究的質(zhì)量都不高,多表現(xiàn)在研究設(shè)計不合理,尤其是在對照組的設(shè)立上不夠體現(xiàn)出針灸治療該病的優(yōu)勢。例如:很多臨床研究文獻都未詳細說明隨機方法、盲法的實施、分配方法的隱藏、隨訪情況及意向性分析等;對照組的設(shè)立中未設(shè)立陽性對照組或安慰對照組,大多是在兩種或兩種以上尚未肯定的療法之間比較,降低了研究結(jié)果的可靠性,其療效尚需進一步大樣本、高質(zhì)量的臨床研究證實。針灸治療貝爾面癱的臨床研究還需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機對照研究的問題[11]。

5.4 如何解決針灸治療貝爾面癱研究工作存在的問題 循證醫(yī)學和臨床流行病學中可以看出,選用安慰對照和療效確切的療法作對照的研究設(shè)計才是合理的。但在針灸治療周圍性面癱臨床研究中,若是空白對照不符合醫(yī)學倫理要求,一般不采用。可根據(jù)研究目的設(shè)立標準對照或選擇公認有效的方法作為對照,而不應該是一種療效不確定或是療效未經(jīng)驗證的方法。若是針對手法的研究,對照組設(shè)立為陽性藥物,對于證明針刺手法的有效性說服力較弱,可將不施手法視為空白對照或?qū)⒊Ｒ?guī)手法視為標準對照。若要證明穴位特異性,對照組可選用非經(jīng)非穴或旁開非穴點或穴位淺刺激。除此之外,一定要注意對照設(shè)立的原則:除干預措施以外的因素,治療組和對照組應保持均衡[10]。目前針灸治療周圍性面癱的臨床研究越來越深入,研究質(zhì)量也越來越受到重視[10]。

6 中藥治療

6.1 中藥內(nèi)服法 貝爾面癱也是中藥治療的優(yōu)勢病種。通過對近十年中藥治療貝爾面癱綜述[12],主方以牽正散、補陽還五湯、祛風通絡湯為多,還涉及防風湯、白附芎麻湯、解毒活血湯、三白五蟲湯等。多用防風、全蝎、僵蠶、蜈蚣、白附子、川芎、地龍、黃芪、赤芍、當歸、桃仁、紅花、白芷等藥。

6.2 中藥外治法 通過對近十年中藥外治治療貝爾面癱綜述[13],中醫(yī)外治法采用單驗方,以白芥子粉、馬錢子、黃鱔血、麝香粉等為多;復方多采用活血通絡方、加味牽正散、益元蠲痛膏、牽正散等,多用僵蠶、全蝎、白附子、蜈蚣、黃芪、白芷、防風、冰片、乳香等藥。外用敷料包括:普通材料(玻璃紙、橡皮膏、塑料制品等)和外用膏藥制品(如麝香追風膏);外用藥的常用黏合劑(皮膚滲透劑)包括:凡士林、松香、羊毛脂、蓖麻籽(研碎)、蛋清、白酒、香油、陳醋、上等黃酒、姜汁等。外用藥常用穴位:頰車、下關(guān)、太陽、地倉、陽白、翳風、四白、厲兌、聽宮、上關(guān)、牽正等。

6.3 中藥治療貝爾面癱研究工作存在的問題 檢索到90%以上中藥治療貝爾面癱文章存在諸多問題,中藥治療貝爾面癱的臨床研究需要高質(zhì)量的多中心大樣本隨機對照實驗,這是亟待解決的問題[12]。

7 伴糖尿病患者的治療

貝爾面癱在糖尿病患者中的發(fā)病率較普通人群中高。大劑量激素可有效治療貝爾面癱,但是激素會影響糖代謝,升高血糖濃度,導致糖尿病并發(fā)癥[14]。前列腺素E(Lipoprostaglanclin E,Lipo-PGE1)能改善面神經(jīng)的血液循環(huán)且不影響血糖水平,現(xiàn)已成為治療貝爾氏面癱的一種新藥[14]。大劑量激素和Lipo-PGE1對伴有糖尿病貝爾氏面癱患者短期療效,兩者療效相同[15]。針灸中藥也為這類患者提供更多的選擇[12]。

患貝爾面癱糖尿病出現(xiàn)患側(cè)乳突及其周圍疼痛者比非糖尿病患者少,這與劉國榮等[16]報道一致。產(chǎn)生疼痛的機制與神經(jīng)組織局部炎癥反應,水腫引起神經(jīng)受壓有關(guān)。最近研究顯示[17],血糖升高與神經(jīng)傳導速度下降成正比,而且病程長短,血糖控制水平均對運動、感覺神經(jīng)傳導速度有明顯影響。因而引起對疼痛刺激感知減退,出現(xiàn)糖尿病組感知耳周疼痛少的現(xiàn)象[18]。

8 影響療效及預后的因素

影響療效的主要因素包括:①基礎(chǔ)病,如高血壓、糖尿病、冠心病、高黏血癥,伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病時預后更差[19,20]。②濫用濫停激素[20]。③失治,病程長[20]。④損傷程度和部位,病變程度越重,預后越壞[20]。⑤體質(zhì)因素。年齡越大,恢復越慢[21]。

9 預后的判定

預后判定的根據(jù),①肌電圖,檢測面神經(jīng)興奮閾值和復合動作電位能估計預后[22]:經(jīng)傳導速度測定,對鑒別面神經(jīng)是暫時性傳導障礙,還是永久性失神經(jīng)支配有幫助;面神經(jīng)傳導速度測定對于早期判斷面神經(jīng)炎的預后評估有重要價值,與王維治等[23]得出的結(jié)論基本相符。波幅下降在健側(cè)的30%以上,一般恢復時間(1～2)個月,波幅在健側(cè)的10%～30%者,恢復時間為(2～8)個月。可能有并發(fā)癥,波幅在10%以下者,恢復時間為(6～12)個月,可伴有面肌痙攣等聯(lián)帶運動。潛伏期的延長,代表神經(jīng)損害主要為脫髓鞘病變,所以預后較好,而波幅的下降反映軸索的損害,如果軸索損害嚴重,則預后較差[22]。②皺眉,通過目測,皺眉動作出現(xiàn)得越早,面神經(jīng)功能可能恢復得越理想[24]。③瞬目反射,瞬目反射是腦干反射的一種,反射弧由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干構(gòu)成,在這個反射弧中任何一部位發(fā)生病變都可使各波的潛伏期延長甚至消失[24]。④開始恢復時間,Bell麻痹的早期多為可逆性的神經(jīng)病變,若麻痹在病程10 d內(nèi)開始恢復,無須任何治療也能自愈[1]。有后遺癥的患者,多數(shù)在病程的第10天后才開始康復治療,面神經(jīng)可能已經(jīng)發(fā)生變性或損傷[1]。

[1]全市明,高志強.貝爾面癱臨床指南[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,30(4):274.

[2]王維治.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:276-279.

[3]Peitersen E.Bell's palsy:The spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies[J].Acta Otolary ngol Suppl,2002,549:4-30.

[4]lshii K,Kurata T,Nomura Y.Experiments on herpes simplex viral infections of the facial nerve in the tympanic cavity[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,1990,247:165-167.

[5]T homander L,Aldskogius H,Vahine A,et al.Invasion of cranial nerves and brain stem by herpes simplex virus inoculated into the mouse tongue[J].Anh O tol Rhinol Laryngol,1988,97:554-558.

[6]任平治,馬亞琳.貝爾氏面癱的治療進展[J].中國臨床醫(yī)學,2004,11(1):11-12.

[7]李學智,梁繁榮,吳曦,等.基于文獻數(shù)據(jù)分析的古代針灸治療周圍性面癱規(guī)律探討[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,19(9):2176-2177.

[8]鄭暉,李瑛,陳敏.針灸治療周圍性面癱刺灸方法的循證評價[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(1):77-78.

[9]陳曉琴,李瑛,邙玲玲,等.循證醫(yī)學與貝爾面癱針灸臨床研究中不同療法評價的研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,20(8):1877-1880.

[10]陳曉琴,李瑛,吳曦,等.周圍性面癱針灸臨床研究中對照組設(shè)立的分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2008,35(10):150.

[11]鄭暉,李瑛,陳敏.針灸治療周圍性面癱隨機對照研究的文獻分析[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版),2008,29(11):69-70.

[12]于金棟,張靜,曹世強,等.近十年中藥治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹綜述[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜,2008,6(9):1064-1066.

[13]于金棟,張靜,曹世強,等.近十年中藥外治法治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹綜述[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,7(11):1335-1337.

[14]Yanagihara N,Mori M,Kozawa T,et al.Bell's palsy[J].Arch Oto-laryngol,1984,110:374-377.

[15]Murakami S,Mizobuchi M,Nakashiro Y,et al.Bell's palsy and herpes simplex virus:Identification of viral DNA in endoneural fluid and muscle[J].Ann Intern Med,1996,124:27-30.

[16]劉國榮,李月春.糖尿病合并面神經(jīng)麻痹[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1994,2(3):157.

[17]Shanlitin S,Josefsberg Z,Litos P,et al.Beside scaring procedure for the diagnosis of diabetic neurophy in young patients with type 1 diabets[J].Pediatr Endocrinol Metab,2002,15:613-620.

[18]陳德忠.糖尿病合并周圍性面癱 23例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(1):185-186.

[19]周立志,黃燕,方偉,等.三種方法分期治療面神經(jīng)炎臨床觀察[J].上海針灸雜志,2008,27(9):18-20.

[20]吳勤花,林潔.判斷面神經(jīng)炎預后的相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(18):44.

[21]王興林.面神經(jīng)炎預后恢復與患病年齡的關(guān)系[J].中國康復醫(yī)學雜志,2004,19(8):594-596.

[22]吳江.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:120.

[23]胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生900問[M].第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007:328.

[24]冼珊,陳健梅,區(qū)翠玲.面神經(jīng)電圖和瞬目反射在面神經(jīng)炎中的應用[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2007,2(2):106.