近五年針灸治療腦卒中痙攣期肌張力研究進展

陳曉鋒

中風又名卒中,是由于陰陽失調,氣血逆亂,上犯于腦所引起的以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口舌歪斜;或不經昏仆僅有半身不遂,口舌歪斜,言語不利,偏身麻木為主要表現的一種病證。是臨床常見病和多發病。隨著現代醫學的發展,中風病的診斷和搶救水平明顯提高,死亡率隨之降低,但其致殘率仍居高不下,約有80%的患者遺留有不同程度的功能障礙,其中肢體運動功能障礙發生率最高。現就近五年結合針灸治療本病的文獻歸納整理如下。

1 治療方法

1.1 以傳統體針治療為主

1.1 傳統體針結合頭針 吳以誠[1]將64例患者隨機分成兩組,治療組35例采用養陰通督針刺法,對照組29例采用傳統針刺法,養陰通督針刺法對腦卒中后肌張力增高有顯著改善作用,其療效優于傳統針刺法。趙真豪等[2]通過“醒腦解痙”針法治療卒中后痙攣性肌張力增高患者58例,并與常規針刺組62例比較,結果表明該法在治療痙攣性肌張力方面有好轉,但在統計學上兩組無統計學意義。李雪巖等[3]將60例符合納入標準的患者分為治療組(分期針刺)和對照組(常規針刺)各30例,比較肌力改善程度,結果顯示經4周治療后,治療組愈顯率83.33%,優于對照組60.00%(P＜0.05)。

1.1.2 傳統體針結合康復訓練 劉靖等[4]取穴以患側陽明經穴位為主,配合康復訓練,經過3個療程的治療,顯效40例,有效12例,無效8例,總有效率86.7%。許淑芬等[5]通過研究發現中西醫結合康復治療腦血管意外后肌張力高的患者,患肢肌張力高明顯減輕,與治療前比較差異有統計學意義(P＜0.05),且患肢運動功能和日常生活自理能力均有改善(P＜0.05)。李玉英等[6]、曾海輝等[7]研究結果表明,針灸配合康復訓練治療腦卒中偏癱肌張力高患者可取得較好效果。

1.1.3 傳統體針結合頭針和康復訓練 張平等[8]運用綜合康復法、頭針和偏癱分期限體針治療腦卒中偏癱患者,能有效恢復肌張力,且降低肌痙攣的發生率。高宇飛等[9]共觀察治療166例腦卒中患者,采用體針、頭針和易化技術相結合,經統計總有效率為91.4%。常青[10]運用本法治療腦卒中患者,經統計學處理,顯示無論輕、重度患者,治療后其日常生活動作指數均有顯著改變。

1.1.4 傳統體針結合藥物治療 余志輝等[11]將符合納入標準的69例患者隨機分為治療組(35例)和對照組(34例),治療組同時接受針灸及中藥治療,而對照組僅接受傳統針刺治療,兩組患者均于治療前和治療后1個月進行偏癱肢體的肌力、肌張力的評定,治療后治療組總有效率為82.9%,對照組總有效率為61.8%(P＜0.01)。莫繪等[12]采用自擬補陽還五湯內服及穴位針灸治療半身不遂得出結論,兩者共同發揮效力,能縮短療程,盡快恢復肢體活動功能,減少后遺癥致殘率。王桂華等[13]將60例腦卒中后肌張力增高的患者隨機分為單純藥物治療組和針藥結合治療組,前者單用巴氯芬治療,后者在服用巴氯芬的基礎上結合抗痙攣針法治療,用改良Ashworth法評定肌張力的程度和臨床療效,結果顯示針藥結合治療組肌張力分級與單純藥物治療組比較有明顯改善(P＜0.01)。

1.1.5 其他 申秋生[14]采用血塞通注射液和黃芪注射液穴位注射配合體針、頭針治療中風后偏癱56例,顯效36例,好轉18例,無效2例,總有效率98%。曹玉靈等[15]采用藥物、針灸、理療和規范化的綜合康復訓練治療腦卒中患者,綜合康復治療可減輕腦卒中患者偏癱側肢體痙攣和改善運動功能,提高其日常生活自理能力,偏癱側肢體痙攣和運動功能與日常生活自理能力密切相關。

1.2 以針刺拮抗肌為主

1.2.1 針刺拮抗肌 于秀梅[16]采用治療組運用繆刺法,選健側穴位針刺,上肢以屈側為主,多選陰經穴;下肢以伸側為主,多選陽經穴,針用瀉法。選取痙攣肌的拮抗肌側經穴為主進行針刺,上肢多選陽經穴,下肢多選陰經穴,針用補法。2組穴位交替隔日使用。對照組以手足陽明經穴為主,針用平補平瀉。每日1次,每次留針20 m in,輕刺激量,10次為1個療程。治療組療效優于對照組。沈甜[17]將40例腦卒中下肢肌張力增高的患者分為治療組和對照組,治療組應用針刺治療,以選取下肢屈肌側(即拮抗肌群)的有效穴位為主;對照組應用康復運動療法,以神經促進技術為主,兩組病例數及用藥均相同。針刺是治療腦卒中下肢肌張力增高的有效方法之一,其療效與康復運動療法的療效無統計學意義。張莉等[18]將90例患者隨機分為兩組,分別應用拮抗肌取穴法、常規取穴法進行治療,結果拮抗肌取穴組總有效率57.78%,常規取穴組總有效率44.44%(P＜0.05)。李佩芳[19]將108例卒中恢復期患者隨機分為透刺康復組與傳統針刺組,前者在取穴上選用拮抗肌群腧穴芒針透刺,同時配合現代康復手段抗痙攣治療,后者采用傳統針刺治療法,治療4周后兩組比較,治療組的肌張力、運動功能及日常生活活動能力均較對照組有明顯改善(P＜0.01)。姜桂美等[20]采用針刺拮抗肌的方法,研究發現針刺拮抗肌強刺激與弱刺激均能夠明顯改善患者的痙攣程度與臨床痙攣指數,以弱刺激組效果更佳,且能夠提高運動功能和日常生活能力,是治療腦卒中后痙攣性偏癱的一種有效的方法。李佩芳[21]將88例患者隨機分為兩組,治療組采用配對芒針透刺,重手法強刺激,達到所屬肌群收縮為目的;對照組采用傳統取穴方法,均留針40 min,期間行針1次,1月1個療程,治療組采用針刺拮抗肌群的方法對肌張力增高有明顯的改善作用。鄭余銀等[22]研究表明,運用痙攣肌相應的拮抗肌,其療效肯定。李哲等[23]、關瑩等[24]通過臨床病例觀察和統計表明該法療效肯定。

1.2.2 針刺拮抗肌結合康復 王英姿等[25]將100例患者隨機分為電針加運動療法組(治療組)50例和單純運動療法組(對照組)5 0例,治療前后分別采用Ashworth痙攣量表及Fugl-Meyer運動功能評分表比較肢體痙攣程度及運動功能,治療組改善肌痙攣和肢體的運動功能的療效優于對照組(P＜0.01)。陳之罡[26]在針刺對側陽經穴位曲池、外關、合谷的同時被動或主動伸展患肢肘關節,有效率90.6%。樊玲等[27]將患者隨機分為兩組,治療組42例予針刺近端拮抗肌群穴和良姿位擺放,對照組41例予針刺傳統腧穴和良姿位擺放,結果顯示治療組優于對照組,針刺近端拮抗肌群穴能有效緩解腦卒中后的下肢痙攣,促進患者康復。劉靖等[28]取穴以患側陽明經穴位為主,配合康復訓練,經過3個療程的治療,顯效40例,有效12例,無效8例,總有效率86.7%。

1.2.3 針刺拮抗肌和主動肌 使用平衡肌張力的針刺方法是在痙攣期,上肢取陽經穴、下肢取陰經經穴,以抑制痙攣,糾正異常運動模式。薛茜等[29]采用平衡肌張力針法,即根據平衡肌張力原則電針患側上肢陽經穴和下肢陰經穴治療56例中風硬癱期偏癱患者,平衡肌張力針法對偏癱患者功能康復影響明顯主要表現在降低過高的肌張力。田豐瑋等[30]和章薇等[31]研究表明該法療效肯定。

1.2.4 針刺拮抗肌結合藥物 王建成等[32]研究表明針刺配合巴氯芬為主治療肢體痙攣療效明顯優于以巴氯芬為主治療。

1.3 腹針 祝曉忠[33]將腹針(治療組)治療中風后肢體肌張力增高的患者58例,與傳統取穴方法(對照組)治療的58例作療效對比,結果治療前兩組患者肢體張力評分及-運動功能評分比較差異無統計學意義;治療后兩組張力評分評定差異有統計學意義(P＜0.05);運動功能評分與治療前比較均明顯升高(P＜0.01),但治療組與對照組比較,肢體運動功能改善更顯著(P＜0.01)。周煒等[34]將60例腦血管病后痙攣性偏癱患者按入院順序隨機分為腹針組及體針組各30例,均每周治療5次,連續治療3周,結果腹針組療效優于體針組。

2 針刺治療腦卒中后痙攣性運動障礙的機制

2.1 改善大腦代謝狀態 臨床試驗研究[35]發現,針刺能夠加速自由基清除和修復腦細胞功能作用,促使有效建立側支循環,擴張血管,抗血小板凝聚,提高腦血流量,改善腦循環,改善運動障礙和感覺障礙。譚保華等[36]采用子午流注配合靈龜八法開穴針刺治療中風患者60例,并分析治療前后血液流變學檢測指標,結果顯示,全血及血漿黏度、纖維蛋白原、血小板黏附率明顯改善(P＜0.01)。擇時取穴針法具有調和氣血、活血化瘀的功效,其作用機制與降低血黏度,降低纖維蛋白原及血小板黏附性,改善血液循環,恢復血液動力平衡有關。李育英等[37]認為針刺可明顯縮小腦梗死的面積,減少壞死灶周圍的水腫和炎性反應,還能使腦缺血半暗區神經元線粒體的超微結構有所改善,并使神經元數量明顯增加,能夠明顯抑制缺血性神經元的凋亡。岳增輝等[38]采用經筋刺法,在患側肢體各關節即肩、肘、腕、掌指、髖、膝、踝等關節附近的肌腱兩側找壓痛點,以痛為腧。并觀察治療前后腦脊液谷氨酸(G lu)、G-氨基丁酸(GABA)的變化,認為針灸可降低腦脊液中G lu,同時升高GABA,從而降低G lu/GABA的比值,其機制可能通過神經體液途徑,調整腦內的代謝狀態,使興奮性氨基酸的含量下降,抑制性氨基酸水平升高,異常興奮的傳導得以抑制,從而起到緩解肢體痙攣狀態的作用。楊進廉等[39]研究表明,針刺患側加督脈對上述三類與痙攣有關的神經遞質均有調控作用,能明顯升高腦內抑制性遞質如甘氨酸(G1y)、GABA和調節性遞質5-羥色胺(5-HT)含量,降低興奮性遞質如腦內G1u含量,同時能明顯升高脊髓內GABA含量,降低G lu含量,表明這種針刺方法對神經遞質的調控具有廣泛性、復雜性,且在腦和脊髓的層面對遞質均有影響,同時其影響的遞質種類和幅度均高于其他兩種針刺方法。

2.2 對脊髓中樞的影響 骨骼肌內有一種感受器肌梭,受到刺激時可以引起牽張反射,類神經傳入纖維來自于肌梭[40]。針刺捻轉或提插、搖針時均可以同時興奮類纖維參與針刺信息的傳遞,也就是說針刺手法可以刺激肌梭這種特殊感受器,通過肌梭的傳入纖維即類纖維,將針刺信息傳入脊髓引起牽張反射,使癱瘓肌肉產生自主性收縮,興奮癱瘓肌肉,而癱瘓肌肉肌力興奮后,就會與拮抗肌達成新的平衡。在痙攣期,通過刺激肌腱感受器,還可以使神經沖動經向心徑路傳至脊髓中樞,抑制肌肉痙攣,并使皮質下中樞發生代償作用,使患者的步態、行走能力有所改善[41]。王國祥等[42]觀察了針刺對痙攣性偏癱患者脊髓運動神經元興奮性影響,發現針刺后H/Mmax明顯降低,認為針刺對中風后處于異常活動狀態的脊髓運動神經元具有抑制調節功能,能夠減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用,從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。

2.3 對神經元的影響 楊德福等[43]利用各種方式刺激運動通路上的各級神經元,調節其興奮性,從而獲得正常的運動輸出。王國祥[44]通過探討肌疲勞發生過程中主動肌及其拮抗肌脊髓運動神經元興奮性的變化規律,肌疲勞時,不但主動肌脊髓運動神經元興奮性受到抑制,拮抗肌脊髓運動神經元興奮性也受到類似影響。中樞神經可通過康復訓練溝通相關的突觸鏈,實現中樞神經功能重組。康復治療主要通過促進技術來調節神經傳導通路上的各個神經元的興奮性,即使虛弱肌肉的興奮性提高,痙攣肌肉的興奮性降低,來促進正常運動模式的形成。而且,肌肉和關節的運動反過來又向中樞神經大量的本體運動和皮膚感覺的沖動輸入,從而發揮易化作用[45]。

2.4 改善肌電信號 譚炎全等[46]通過研究表明平均功率頻率(MPF)、平均肌電值AEMG膝關節拮抗肌群協同收縮率能反映動態運動負荷下腦卒中患者下肢肌肉表面肌電信號變化,而中位頻率MF膝關節拮抗肌群協同收縮率并不能很好地反映動態運動負荷下腦卒中患者下肢肌肉表面肌電信號變化。拮抗肌的協同收縮率反映的是拮抗肌在主動肌的收縮過程中所占的比例。于學平[47]觀察了經筋刺法對中風上肢痙攣狀態患者肌電F波的影響。取穴魚際、大陵、通里、經渠、尺澤、曲澤,選穴部位均在靠近肌肉的兩端腱梭附近。認為中風上肢痙攣狀態患者存在有脊髓前角細胞的興奮性增高,病理性牽張反射亢進,患者治療前肌電F波表現為波幅高、時限長、閾值低。經治療后,經筋刺法組波幅下降、時限縮短。經筋刺法能抑制脊髓前角細胞的興奮性,對病理性神經活動有良好的調整作用,針刺這些部位時,腱梭興奮,纖維沖動發放增加,通過脊髓后角抑制性中間神經元,使前角A細胞的A纖維的沖動減少,牽張反射減弱,肌張力降低,痙攣緩解。踝背伸和跖屈肌群或肘屈伸肌群在靜態運動負荷(最大等長收縮)情況下拮抗肌的協同收縮率增加[48-50]。

3 結 語

中醫學認為腦卒中所引起的痙攣狀態是由于陰陽脈氣失調,而出現肢體陰、陽側或拘急或弛緩的不平衡。《難經?二十九難》:陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急。《難經?二十五難》曰:陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急。腦卒中給社會、家庭和患者所造成的傷害和負擔是痛苦而巨大的,因此積極采取各種方法防治本病意義重大。

[1] 吳以誠.養陰通督針刺法治療腦卒中后肌張力增高臨床觀察[J].中醫藥臨床雜志,2007,19(5):447-448.

[2] 趙真豪,吳節.“醒腦解痙”針法治療卒中后痙攣性肌張力增高58例臨床隨機對照研究[J].四川中醫,2007,25(10):113-114.

[3] 李雪巖,孫忠人.分期針刺治療腦梗死的臨床療效對比研究[J].針灸臨床雜志,2006,22(9):10-11.

[4] 劉靖,連平,張淑杰.針灸配合康復訓練治療中風偏癱60例[J].中國民間療法,2008,(2):24.

[5] 許淑芬,劉鐸,穆立新,等.中西醫結合康復治療腦血管意外后肌張力高的臨床觀察[J].中國醫療前沿,2008,3(23):59-60.

[6] 李玉英,楊莉,劉潔.針刺治療缺血性腦卒中偏癱痙攣狀態及功能鍛煉指導[J].實用中醫內科雜志,2005,19(3):292-293.

[7] 曾海輝,伍少玲,黃利榮,等.針刺結合康復訓練改善腦卒中后肌痙攣的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2005,20(11):846.

[8] 張平,楊傳東.針刺療法對卒中偏癱的康復作用觀察(附70例報告)[J].中國社區醫師,2008,10(184):7.

[9] 高宇飛,萬裕萍.針灸配合易化技術治療腦卒中后偏癱療效觀察[J].湖北中醫雜志,2008,30(3):55-56.

[10] 常青.針灸配合康復運動治療腦卒中[J].現代中醫藥,2005,25(6):41-42.

[11] 余志輝,胡建芳.針藥并用調和陰陽對中風后肢體痙攣狀態的影響[J].上海針灸雜志,2008,27(8):18-20.

[12] 莫繪,羅敏嬋.中醫治療半身不遂9例的臨床體會[J].國際醫藥衛生導報,2005,11(22):1.

[13] 王桂華,關瑩,馬曉東.針藥結合治療腦卒中后肌張力增高的臨床觀察[J].中醫藥學報,2007,35(4):41-42.

[14] 申秋生.穴位注射配合針刺治療中風后偏癱56例觀察[J].實用中醫內科雜志,2006,20(4):448-449.

[15] 曹玉靈,馬超,伍少玲,等.早期綜合康復對腦卒中患者運動功能和ADL能力的影響[J].中國康復醫學雜志,2006,21(11):1029-1030.

[16] 于秀梅.巨刺治療腦血管病后痙攣性癱瘓36例[J].實用中醫內科雜志,2006,20(5):557.

[17] 沈甜.針刺治療腦卒中下肢肌張力增高的臨床觀察[J].中醫藥學刊,2005,23(11):2089-2090.

[18] 張莉,王建成,閆付蘭.拮抗肌取穴法在治療腦卒中與腦外傷后肢體痙攣方面的療效分析[J].四川中醫,2007,25(11):106-107.

[19] 李佩芳.芒針透刺拮抗肌結合肌張力平衡促通技術治療卒中后肌張力增高的臨床研究[J].中國康復醫學雜志,2006,21(8):714-715.

[20] 姜桂美,吳思平,賈超,等.不同刺激量針刺拮抗肌與主動肌治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24(11):1-3.

[21] 李佩芳.針刺拮抗肌群治療腦卒中后肌張力增高88例[J].中國康復,2007,16(1):42-43.

[22] 鄭余銀,林海燕,蔣松鶴,等.常見康復病癥的針灸多規律配穴[J].針灸臨床雜志,2008,24(9):45-46.

[23] 李哲,郭鋼花,關晨霞.電針拮抗肌群治療腦卒中后肌張力增高[J].中國臨床康復,2006,10(3):132-135.

[24] 關瑩,邢艷麗.針刺配合康復改善偏癱痙攣狀態30例[J].上海針灸雜志,2008,27(4):15-16.

[25] 王英姿,何麗君,王純強.電針拮抗肌穴位結合運動療法治療腦卒中后肌痙攣[J].中外醫療,2008,(23):17-18.

[26] 陳之罡.巨刺運動療法對偏癱患者患側上肢痙攣的影響[J].中國康復理論與實踐,2004,10(12):744.

[27] 樊玲,薛斌,趙菁菁,等.近端拮抗肌群取穴法與傳統取穴法對下肢痙攣性偏癱的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2008,24(7):6-8.

[28] 劉靖,連平,張淑杰.針灸配合康復訓練治療中風偏癱60例[J].中國民間療法,2008(2):24.

[29] 薛茜,李淑萍,霍國敏.平衡肌張力針法對硬癱期偏癱患者運動功能康復的影響[J].江蘇中醫藥,2008,40(2):55-56.

[30] 田豐瑋,茍春雁,李寧.分期平衡針刺法治療中風偏癱的臨床研究[J].針灸臨床雜志,2004,20(4):34.

[31] 章薇,劉智,婁必丹,等.平衡針法對腦梗死患者血清IL-1和SICAM-1、SVCAM-1的影響[J].中國針灸,1005,25(3):214.

[32] 王建成,張莉,王長垠.針刺配合巴氯芬為主治療肢體痙攣45例臨床觀察[J].江蘇中醫藥,2008,40(5):54-55.

[33] 祝曉忠.腹針治療中風后肢體肌張力增高的臨床研究[J].中國醫師雜志,2006(增刊),219-220.

[34] 周煒,王麗平.腹針治療腦血管病后痙攣性癱瘓的療效觀察[J].中國針灸,2005,25(11):757-759.

[35] 劉光亭.巨針巨刺法對腦梗死患者腦血流圖血液流變學和血脂影響[J].中國針灸,2004,24(10):701-703.

[36] 譚保華,管尊惠.子午流注配合靈龜八法治療中風病的臨床觀察及機理探討[J].針灸臨床雜志,2004,19(6):45-47.

[37] 李育英,楊莉,劉潔.針灸治療缺血性腦卒中偏癱痙攣狀態及功能鍛煉指導[J].實用中醫內科雜志,2005,19(3):293.

[38] 岳增輝,袁建菱,姜京明.經筋論治腦卒中后痙攣狀態及對腦脊液G lu、GABA的影響[J].中國針灸,2004,24(8):565-567.

[39] 楊進廉,宋軍,楊金蓉.針刺部位對痙攣大鼠模型腦及脊髓內神經遞質含量的影響[J].針灸臨床雜志,2008,24(2):37-39.

[40] 竇祖林.痙攣-評估與治療[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2004:41.

[41] 吳毅,安華,施桂珍,等.常規康復治療結合神經肌肉電刺激對腦卒中患者的療效觀察[J].中國康復醫學雜志,2004,19(1):25.

[42] 王國祥,李長宏.針刺對痙攣性偏癱病人脊髓運動神經元興奮性影響的實驗研究[J].遼寧中醫雜志,2004,31(3):248-250.

[43] 楊德福,林興棟,于征淼,等.組合針刺結合Bobath療法對腦卒中偏癱痙攣狀態及運動功能的影響[J].遼寧中醫雜志,2007,34(2):215-216.

[44] 王國祥.肌疲勞對主動肌及其拮抗肌脊髓運動神經元興奮性的影響[J].中國運動醫學雜志,2005,24(4):465-467.

[45] 郭京偉,謝欲曉,孫啟良,等.針刺療法在腦卒中早期康復中的應用研究[J].中國康復醫學雜志,2005,20(1):40-43.

[46] 譚炎全,蔡奇芳,林奕,等.恢復期腦卒中患者膝關節拮抗肌群在動態運動負荷下對協同收縮率的影響[J].中國康復理論與實踐,2008,14(3):220-221.

[47] 于學平.經筋刺法對中風上肢痙攣狀態病人肌電F波的影響[J].中醫藥學報,2004,32(2):23-25.

[48] 齊瑞,嚴陶,房敏,等.腦卒中偏癱患者肱二、三頭肌表面肌電特征的研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2006,28(6):399-401.

[49] 燕鐵斌.踝背伸和跖屈肌群的最大等長收縮:腦卒中急性期患者與同齡健康老人表面肌電圖對照研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2003,25(4):212-215.

[50] 朱燕,齊瑞,張宏,等.恢復期腦卒中患者肘屈伸肌群最大等長收縮的表面肌電圖研究[J].中國康復,2006,21(5):308-310.