冠心病介入術后康復治療研究進展

李琪琳,杜金行

冠心病介入治療因其創傷性小、成功率高、患者易于接受等優點已在國內外得到廣泛應用。介入治療雖能解決局部血管的狹窄問題,但不能阻止動脈硬化的發生和發展。介入治療術后仍有10%～20%的病例出現支架內再狹窄,藥物涂層支架植入后的再狹窄率也高達5%～6%,且術后不少患者還存在心理、生活質量、社會適應能力差等問題[1-3]。因此,冠心病介入術后早期康復治療已越來越受到廣泛重視,其療效業已得到多個研究證實[4]。近年來,我國的心臟康復治療也有很大發展,但由于大多數醫護人員和患者對心臟康復治療的認識不足以及設備條件相對落后等原因,與國外尚存在很大差距。現就冠心病介入術后物理康復治療的主要研究進展作一綜述。

1 冠心病介入術后康復含義

1964年WHO正式提出應積極進行心臟病康復治療,并將心臟康復定義為“使心臟病患者恢復到適當的體力、精神和社會適應能力,使患者通過自己努力,盡可能在社會上占有正常地位的一切措施”。內容包括以有氧運動鍛煉為主的醫學康復,控制發病危險因素的健康教育以及職業和心理社會康復等。其目標是改善器官功能,提高生活質量,還要降低心血管的發病率和病死率[5]。而對于冠心病介入術后的心臟康復尚缺乏具體的定義及相應的模式。通過經皮冠狀動脈腔內成形或植入支架的冠心病介入手術,可以恢復丟失的血管內徑、緩解心絞痛癥狀,但這種治療只是采用機械方式改變血管腔的幾何形態,并不能逆轉或減緩粥樣硬化的生物學進程,也未根除冠心病的危險因素,而且術后尚存在穿刺局部、心理、生活質量等等問題,因此介入術后需要康復指導,其內容當屬于心臟康復范疇。

2 康復措施

冠心病介入術后患者的綜合康復療法目前主要包括康復運動和健康教育。

2.1 康復運動 康復運動已成為心血管疾病防治的重要手段之一[6]。可以改善血液循環,防止血栓形成和栓塞,增強患者戰勝疾病的信心,促進心臟功能的恢復[7]。介入治療后康復運動可以分為以下3個階段。

第一階段:根據穿刺動脈不同,患者的制動有所不同。穿刺股動脈的患者通常術后3 h～4 h拔出動脈鞘管,局部壓迫止血后,術側下肢制動3 h～12 h,12 h后被動翻身,12 h～24 h內指導患者術肢左右輕微旋轉,術后12 h～24患者可下床自由活動。指導活動時,要掌握正確的方法,即按床上坐起-床邊站立-床邊活動-室內行走-室外活動的順序。同時應注意一周內避免下肢的大幅度運動。采取橈動脈途徑介入治療的患者,術后即刻拔出鞘管,局部加壓包扎,30 m in后松解壓力,觀察是否出血,如無出血,3 h～4 h后去掉壓迫帶,可不限制活動。介入治療后早期康復運動前3 d以低強度為主,維持1.2 METs～2.0 METs,依據美國運動醫學會推薦的公式估算METs代謝當量=[0.1×速度(m/m in)+3.5]/3.5)。

第二階段:通常從出院或介入治療后的3 d～4 d開始,根據冠心病的類型不同運動量有所不同,開始在室內、走廊內步行,距離由25 m逐步增加至800 m,間斷或持續完成,每天2次。如果患者感覺到胸悶或胸痛等癥狀,應立刻停止運動。對于簡單病變患者,不必嚴格限制其介入后的運動量,一部分患者可能經過簡單的康復運動就可以恢復日常非體力勞動工作。對于復雜病變或有并發癥而未行處理的患者,如早搏、心力衰竭以及血管內殘留部分病變,如果患者能夠輕松連續走完400m路程,對康復運動反應良好,可以進行踏車,但注意從低負荷開始逐漸加量,每次10 min～20min,2次/日。此階段運動強度為2METs～5 METs。

康復運動前、運動中及運動終止后即刻(15 s內)常規測量心率、血壓。根據心率變化指導運動強度,運動時較安靜時心率增加＜10/m in,提示可增加運動強度,如增加＞20/m in或心率不能隨運動負荷增加而加快,甚至減慢,應停止運動或回到上一個運動階段。對于康復運動過程中的血壓控制,如運動中及運動后收縮壓高于或低于運動前20 mmH g,均應停止運動。因此,對于每一位冠心病患者在進行康復運動前應該擬定其心率和血壓測量表,詳細記錄運動前、運動中、運動終止后即刻及6 m in心率、血壓數據。

第三階段:介入治療后順利完成第二階段康復運動的患者,應該在此基礎上進一步逐漸增加運動強度,目的是改善心功能,為走向工作崗位回歸社會做好準備,運動方式為步行或踏車,逐步提高速度和距離,增加運動強度和時間,運動強度為3METs～6METs。

2.2 健康教育 有針對性的健康教育是預防冠心病發生發展的關鍵[8]。目前,有關介入治療后健康教育的內容主要包括以下幾個方面。

2.2.1 控制危險因素 冠心病的危險因素包括吸煙、血脂異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、多坐位的生活方式、過多生活壓力等[9]。冠心病介入治療患者普遍缺乏危險因素的相關知識,甚至認為做了介入就等于治好了冠心病,而事實上如果不積極控制這些危險因素,冠狀動脈的支架部位甚至其余血管仍有狹窄的可能,還會引起心絞痛或心肌梗死[10]。指導介入術后患者控制冠心病危險因素是有效降低術后冠脈再狹窄的有效措施[11]。醫生應以口頭講解、書面材料、個體咨詢、隨訪等方式指導患者戒煙,控制高血壓、高血脂、糖尿病,選擇低鹽低脂飲食及適當運動,保持情緒穩定,使患者真正認識到控制上述危險因素的重要性。

2.2.2 生活指導 成功的介入手術對冠心病患者而言并非治療的終結,術后有效的飲食指導,配合良好的生活習慣及自我保健,仍是冠心病介入治療后康復及二級預防的重要組成部分。飲食指導:選擇低鹽、低脂、低膽固醇易消化飲食,多食新鮮蔬菜水果、豆類和乳制品,少食高纖維素食物,防止其降低抗凝藥物的療效,不宜過飽,忌暴飲暴食,飯后不要立即活動,適量飲酒,飲少量低濃度酒有提高血液中高密度脂蛋白作用,對預防心臟血管再梗死有益處。戒煙:由吸煙引起的冠心病病死率級為20%[12]。日常生活指導:盡量避免洗冷水澡,洗澡時間不宜過長;用軟毛牙刷刷牙;養成定時排便的習慣,防止便秘;性生活應節制[13];預防感冒,定期返院復查。

2.2.3 藥物指導 介入術后應規律服用抗血小板、降脂、抗心絞痛藥。阿司匹林需要長期服用,植入裸支架者加服氯吡格雷3個月,植入藥物支架者,加服氯吡格雷一年以上;長期服用這些藥物可能出現胃腸道不適,應注意有無出血傾向,如有皮膚出血點、牙周出血、鼻出血或是女性患者月經量增多等現象,應及時與醫生聯系。降脂藥如辛伐他汀等對肝功能有損害,長期服用者應定期查肝功能。長期使用β-受體阻滯劑,不可突然停藥或漏服。服用硝酸酯類藥物有可能出現頭暈、頭痛、面紅、心悸,停藥后可自行緩解,此藥還能引起直立性低血壓,服藥后最好坐下或平臥30 m in后再活動。

2.2.4 心理干預 冠心病患者多具有A型性格特征如爭強好勝、感情豐富、性情急躁,對自身病情常過于關注。醫生應多與患者溝通,耐心傾聽其主訴,恰當地運用支持、鼓勵、撫慰、分散注意力等方式,給予心理疏導,減輕心理負擔,增強戰勝疾病的信心。在心臟介入手術前后予綜合性心理干預治療,可使焦慮及抑郁發生率分別下降31.3%和18.7%,心理干預可改善患者的心理狀態,從而促進心臟康復[14]。

放松訓練屬于心理干預的一種。它是指在選定的背景放松音樂的伴奏下,患者依照漸進性肌肉放松和自生訓練指導語進行放松訓練。放松訓練在心臟康復中也得到廣泛運用,該訓練建立在一個最簡單的假設之上,即人不可能同時處在緊張和放松兩種狀態[15],它通過舒緩音樂的放松作用,肌肉有序收縮松弛和暗示性想象的作用,使練習者得以全身心放松,幫助機體迅速建立自我保護的適應性調節,以恢復機體內環境的穩態。放松訓練能夠抑制大腦皮層的傳出性沖動,降低交感神經的興奮性沖動,使心率、血壓明顯降低,從而對心血管系統產生影響[16-18]。放松訓練對介入患者的腰背部疼痛具有較強的緩解作用,有利于術后機體的康復[19]。

3 冠心病介入術后康復趨勢及生命網

冠心病是一種常見心臟病,其發生率和病死率較高。WHO估計到2020年左右,我國將迎來心血管疾病(主要為冠心病)的“流行”頂峰。對于冠心病康復治療,各國標準不盡相同。美國的一些著名心臟病研究所如M ayo Clinic,冠心病的康復治療已逐漸成為常規治療之一,心肌梗死后或手術后出院前由專人進行冠心病危險因素、運動習慣的咨詢并作一些簡單的指導,然后由運動治療師進行測試后給予運動處方,出院后大部分患者每周3次回醫院康復中心運動,并根據危險因素選擇聽課、定期回醫院復查[5]。近年來我國心臟康復治療雖也有發展,但由于大多數醫護人員和患者對此認識不足,導致得到康復治療的患者人數不滿意,不能使更多的患者收益。

為加強冠心病的二級預防,自1996年以來,國際上興起了生命網活動,我國一些大醫院也相繼開展了生命網工作。建立以門診、住院冠心病患者為主的心臟保護網二級預防干預模式,入網兩年后患者對疾病各項知識的掌握率明顯提高,不良生活方式改善,血脂下降,因再發心血管事件住院僅為1.7%,為冠心病二級預防開辟了簡便易行的形式和方法[20]。生命網基本運作形式,首先是于入院后48 h,在病房內由護士動員患者入網,院內啟動包括危險因素評估和戒煙、調脂在內的規范化干預;其次在出院后轉到生命網門診繼續隨訪;再者定期舉辦生命網講座;建立其他各種形式的聯系,采用信函、電話、賀卡與成立健康俱樂部等形式,強化患者的依從性。生命網工作程序化操作使患者對康復治療有更好的認識并能積極參與,有利于改善患者的生存質量和預后。

冠心病介入患者進行康復治療是非常必要的,其具體措施及實施尤其在我國尚處于起步階段,進一步為介入患者提供健全的臨床服務體系及制定規范化的康復措施是冠心病二級預防的重要內容之一。

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