低血鉀狀態胺碘酮誘發尖端扭轉性室速頻發2例報道

姚景霞,吳 江

尖端扭轉型室速(Td P)是較為嚴重的一種室性心律失常,發作時呈室性心動過速特征,QRS波的尖端圍繞基線扭轉,典型者多伴有QT間期延長。其發生機制與折返有關。因心肌細胞傳導緩慢,心室復極不一致引起,常反復發作,易致暈厥,可發展為室顫致死[1]。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征。嚴重的心肌缺血或其他心肌病變。現報道2例低血鉀狀態使用胺腆酮誘發尖端扭轉性室速頻發病例資料如下。

1 資 料

[病例1] 女性,82歲,因突發短暫意識喪失伴抽搐1次入院。既往有30多年的慢性支氣管炎、支肺氣腫病史。近1周受涼后又出現咳嗽氣喘,伴食欲減退。20多年的高血壓病病史。入院前1 d下午休息中,突覺胸憋,隨之出現抽搐,意識喪失,持續1 min～2 min后緩解。入院查體:體溫36.2℃,脈搏65/min,呼吸 20/min,血壓 160/100 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,胸廓桶狀,左下肺濕啰音,心率72/min,律不齊,無雜音。入院診斷:冠心病、心律失常;慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染;高血壓病。入院當天11:05又有一次發作,當時心電監護:尖端扭轉性室速,即刻給予胸外按壓,約 1 min轉復,轉復后心電示波:竇性不齊,心率72/min,頻發室性早搏二聯律,給予胺腆酮150 mg靜脈推注后室性早搏明顯減少,轉為偶發,之后給予胺腆酮維持靜脈輸注1 mg/min,同時給予補鉀治療。當時急查血鉀為3.43 mmol/L,QT間期0.36 s;入院當天18:00心電圖:Ⅱ度2型房室傳導阻滯,心率52/min;頻發室早二聯律、三聯律,繼續給予胺腆酮靜脈輸注,或靜脈推注;當晚22:00開始至次日06:00心電監護:頻發室早二聯律、三聯律,多形性室速呈尖端扭轉型,出現10次以上,給予胸外按壓30 s至1 min很快轉復,僅電除顫1次。復查心電圖:Ⅲ度房室傳導阻滯,QT間期0.58 s,血鉀2.48 mmol/L,隨之停用胺腆酮,給予異丙腎上腺素2μg/min靜脈輸注,同時給予2.5 g硫酸鎂稀釋后靜脈輸注,繼之6μg/min靜脈輸注,氯化鉀口服加靜脈輸注等綜合治療,1 h后心電示波:竇性心律,律齊,心率 74/min。第 3天給予安裝起搏器。7 d后痊愈出院。

[病例2] 女,55歲,主因嘔吐、腹瀉、不能進食1周加重1 d入院 。既往體健。18:00時入院,當時查體:體溫正常,脈搏弱不清,呼吸18/min,嗜睡狀、雙肺(-),心音低弱,律不齊,心率170/min,心電圖:尖端扭轉性室速,急查血鉀3.35 mmol/L。入院診斷:急性胃腸炎。低鉀血癥、低血容量性休克、心律失常,尖端扭轉性室速,即刻給予吸氧、補鉀、補鎂、擴容升壓等治療。19:20查體:體溫 36 ℃,脈搏89/min,血壓110/70 mmHg,心電監護:竇性心律,心率94/min,律不齊,頻發室性早搏,T波倒置,寬大有切跡,QT間期0.50 s,給予胺腆酮150 mg靜推注,之后1 mg/min靜脈輸注,室性早搏明顯減少,3 h后心電監護:室性早搏頻發,尖端扭轉性室速6次,40 min內,有5次胸外按壓轉復,電擊轉復一次,急查血鉀2.9 mmol/L,停用胺腆酮,繼續加大補鉀、補鎂量,之后未再發作。第2天血鉀4.05 mmol/L,第4天 QT間期恢復正常為0.36 s。

2 討 論

胺腆酮是臨床常用的廣譜抗心律失常藥物,對房性和室性心律失常均有較好的療效,且胺腆酮的作用不受射血分數、心功能等因素的影響,是目前心力衰竭并室性早搏、室性心動過速的首選治療藥物[2]。上述兩例均在低血鉀狀態下使用胺腆酮造成Td P發作頻繁。低血鉀可以使心肌應激性增強,出現多源性期前收縮或房室性心動過速、心室顫動、心臟驟停;胺腆酮可阻斷多個離子通道,包括IKr、IKs及三相末期的IKl,此外尚有阻滯、抑制膦酸酯酶等作用,使心肌復極延遲,復極離散度增加,引起觸發活動或折返機制[3]。因此在應用胺腆酮時一定要密切監測血鉀、及QT間期,在低鉀狀或QT間期延長再使用胺腆酮,胺腆酮能誘發TdP。臨床應用時應注意以下幾點,低血鉀狀態或QT間期延時,胺腆酮的使用要慎重;臨床上出現尖端扭轉性室速時要多次復查心電圖,以區分是依賴于長間歇型或依賴于腎上腺素能型,對于依賴于長間歇型,主要治療措施為安放暫時性人工心臟起搏器、靜點異丙腎上腺素提高心率,對電解質紊亂所致應補鉀、補鎂;對于依賴于腎上腺素能型,主要治療為應用β-受體阻滯劑[4]。

[1] 郝守艷,陳少萍,王燕娟.胺碘酮并低血鉀致尖端扭轉性室速二例報告[J].第二軍醫大學學報,2004,25(10):1107.

[2] 孫桂芳,孟立軍,邸文會.等.胺碘酮過量低鉀血癥尖端扭轉性室性室速[J].實用心腦肺血管病雜志,2005,13(1):61-62.

[3] 馬娟,王瑋,田青.過量口服胺碘致尖端扭轉型室性心動過速 1例[J].中國心血管雜志,2002,7(2):144-145.

[4] 蔡麗娥,王大海.胺碘酮致尖端扭轉型室性心動過速1例[J].中國誤診學雜志,2007,7(28):6963.