對中藥飲片用藥安全的分析

王紅麗，孫志海，馮 彥

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房，河南鄭州 450000）

近幾年來，國內(nèi)外中藥不良反應(yīng)報道日趨增加，中藥不良反應(yīng)涉及的臟器有心臟、肝臟、腎臟、神經(jīng)細胞等，從受損器官來看主要集中在肝、腎、肺、心、內(nèi)分泌腺、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等。為盡量避免中藥不良反應(yīng)的發(fā)生，加強用藥安全，本文對中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因和加強用藥安全進行了分析。

1 中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因分析

1.1 中藥的自身因素

1.1.1 種植 中藥自古有“道地藥材”之說，但一些人為了單純增加經(jīng)濟收入，隨便提倡和推廣異地種植和采收，為了追求速生高產(chǎn)，濫施化肥農(nóng)藥，不少“道地藥材”已經(jīng)不地道。由于大氣污染，土壤重金屬和有機磷農(nóng)藥含量超標(biāo)，這都嚴重影響了藥用動植物的產(chǎn)量與質(zhì)量。中國廣州分析測試中心檢測報告（編號：2004093019）中可以發(fā)現(xiàn)：市場上隨機抽取的6批廣地龍藥材重金屬含量調(diào)查中鎘（Cd）含量超過《藥用植物及制劑進出口綠色行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的限量，其超過的倍數(shù)從23倍至143倍不等[1]。

1.1.2 采收加工 產(chǎn)地品種不同造成明顯差異，山豆根在我國南北地區(qū)，因用藥習(xí)慣不一，品種也不同，北方地區(qū)習(xí)慣用防已科蝙蝠葛植物北豆根，有小毒 ，而南方地區(qū)把豆科植物越南槐的根稱為山豆根，毒性比較大，為《中華人民共和國藥典》所收載的品種[2]，苦寒有毒，用量15克以上即有毒性作用，又如五加皮為五加科植物，又稱南五加，具有補肝腎，強筋骨的作用，成藥五加皮酒，就是由五加皮炮制而成，而北五加為蘿摩科植物杠柳，含有強心苷，具有強心利尿作用，北方地區(qū)作為五加皮使用，曾有處方五皮飲中用北五加，而造成洋地黃中毒的報告。由于從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)參差不齊，導(dǎo)致藥物采收不夠適時規(guī)范，加工、炮制不夠精確，會出現(xiàn)浸泡過度、焙曬失度、漂薰過度等炮制失度，這都會直接導(dǎo)致中藥有效成分含量下降，而且達不到中藥減毒增效的目的，如朱砂水飛法可去掉可溶性游離汞，降低毒性，而采用球磨法，在磨過程中產(chǎn)生熱，可使游離汞含量增加從而使毒性增加。

1.1.3 貯存、運輸 在運輸、貯存過程中如有不當(dāng)，還會導(dǎo)致中藥走油、霉變、蟲蛀、風(fēng)化，藥物細菌大量生長，滋生螨蟲，直接影響中藥質(zhì)量，導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2 中藥的使用

臨床及研究表明中藥使用后會有以下不良反應(yīng)：

1.2.1 副作用 當(dāng)一種中藥具有多種作用時，在常規(guī)治療劑量下，伴隨中藥的治療作用而發(fā)生的一些與治療目的無關(guān)的作用，稱為副作用，如用麻黃平喘而引起的心悸、血壓升高、失眠等反應(yīng)。

1.2.2 毒性反應(yīng) 《中華人民共和國藥典》（2005版）收載有毒藥物共72種，其中，大毒7種，小毒21種，有毒43種，如馬錢子中的毒性成分士的寧堿成人服用3～5 mg即可中毒，一次服用30 mg可致死。川草烏中的毒性成分烏頭堿一般中毒量為 0.2 mg，致死量為 2～4 mg。

1.2.3 變態(tài)反應(yīng) 某些中藥會引起皮膚及附件不良反應(yīng)癥狀，如皮膚尋麻疹、紅癍、紫癜等，嚴重者全身癥狀為溶血、血小板減少、肝損害和腎損害、呼吸困難、喘息、過敏性休克等。如含呋喃駢香豆素類化合物的藥物葛根素、蒼耳子、冰片、威靈仙、補骨脂、雷公藤等。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是最常見的，主要表現(xiàn)有食欲不振、噯氣流涎、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、吐血、便秘、便血、黃疸、肝區(qū)疼痛、肝功能異常甚至損害。還有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，癥見頭昏、頭痛、口唇、面部或肢體麻木神經(jīng)炎等，多為含有某些生物堿或強心苷類成分的藥物過量服用引起，如麻黃、苦參、雷公藤、罌粟殼、烏頭、馬錢子。偶見有精神系統(tǒng)不良反應(yīng)，癥見失眠、抽搐、驚厥、煩躁、譫妄、幻覺、語言不清或障礙、嗜睡、意識模糊、昏迷等，如朱砂、洋金花、川草烏、馬錢子。有泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)，癥見尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、蛋白尿、排尿困難、尿少或無尿、水腫、急性腎功能衰竭、慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎功能衰竭等，如“馬兜鈴酸事件”[3]。有心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，癥見胸悶、心悸、心律失常、急性心力衰竭、血壓異常等，多有含強心苷類成分的藥物引起，如洋金花、萬年青、附子、山豆根、蟾酥等。

1.2.4 致癌作用 實驗發(fā)現(xiàn)檳榔（檳榔堿，水解檳榔）具有實驗性致癌作用，另有些中藥本身不致癌，但與某些致癌物質(zhì)先后起作用則具有促癌作用，如石菖蒲的主要成分α-細辛醚對鼠傷寒沙門菌TA92有致突變作用，對染色體有明顯斷裂反應(yīng)，植物黃酮類槲皮素對小鼠微核實驗有明顯致突變作用。

1.2.5 致畸作用 有些中藥在毒理實驗中發(fā)現(xiàn)對孕鼠有致畸作用，如制半夏、細辛、石菖蒲等，在婦女妊娠期不宜使用。

1.2.6 特異質(zhì)反應(yīng) 少數(shù)人因遺傳原因（如個體酶缺陷），導(dǎo)致用藥后發(fā)生與藥物的藥效、藥理無關(guān)的病理反應(yīng)，如有口服常規(guī)劑量板藍根糖漿而發(fā)生溶血的報道。

1.2.7 過度作用 首劑效應(yīng)，某些中藥開始用藥時，由于機體對藥物的作用尚未適應(yīng)，引起不可耐受的強烈反應(yīng)，如決明子有輕瀉作用，而首次使用時，某些人會引起劇烈的腹痛，稱首劑效應(yīng)；由于藥物作用而誘發(fā)的反應(yīng)稱為繼發(fā)反應(yīng)，如長期服用番瀉葉、麻仁丸、大黃引起久瀉而致維生素B缺乏引起的口腔炎。停藥綜合征，由于驟然停藥而引起的與原來藥物本身作用相反的效應(yīng)稱為停藥綜合征，如服用大黃通便，但突然停藥引起便秘。

1.2.8 中藥使用不當(dāng)引起的不良反應(yīng) 中藥具有四氣五味，需要辨證用藥，若使用不當(dāng)，即使是人參，也可能發(fā)生不良反應(yīng)。人參使用不當(dāng)可以引起頭痛、頭昏、煩躁、失眠、血壓升高、低血鉀、心律失常等[4]，尤其是兒童，使用人參更要注意，更容易發(fā)生不良反應(yīng)；山楂行氣消食，為藥食兩用之品，但使用不當(dāng)會出現(xiàn)胃脘隱痛腹脹、上腹部陣發(fā)絞痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.2.9 中藥用量過大引起不良反應(yīng) 川芎用量為9 g以下，如用量過大，會出現(xiàn)下腹部剌痛、尿頻、尿急、尿痛、頭痛、嘔吐，銀杏斂肺，定喘，亦為藥食兩用之品，但其含白果酸、氰苷、銀杏醇等毒性成分，若用量過大或者生吃，就很容易引起煩躁、不安、驚厥、肢體僵直、昏迷、呼吸困難、惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，甚至死亡，尤其小兒反應(yīng)更為強烈。

1.2.10 中藥配伍不當(dāng)反應(yīng) 臨床應(yīng)用復(fù)方，若配伍不當(dāng)引發(fā)不良反應(yīng)，如麻黃增加烏頭對心臟的毒性，瓜蔞、白及、白蘞使烏頭堿毒性增加等，傳統(tǒng)經(jīng)驗有“18反”、“19畏”和妊娠禁忌，如果違犯，就可能會引起不良反應(yīng)。

1.2.11 中西藥配伍不當(dāng)反應(yīng) 麻黃與復(fù)方降壓片、北京0號等合用，能降低降壓效果，麻黃能拮抗苯巴比妥、地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜藥的中樞抑制作用，使藥效降低或失效；麻黃會加重洋地黃制劑的毒性，加重腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素的毒性，降低氨茶堿的療效，增加毒性作用[5]；山楂、五味子、烏梅、山茱萸與磺胺合用會引起血尿；人參增加地高辛血藥濃度；當(dāng)歸、銀杏、丹參增加華法林出血傾向；朱砂與溴化物共用產(chǎn)生溴化汞，而導(dǎo)致中毒；朱砂與氯化鈉、碘化鈉合用產(chǎn)生氯化汞，碘化汞而引發(fā)腸炎；甘草與水楊酸一同使用，潰瘍病發(fā)生率增加；龍骨牡蠣、石蘭與洋地黃同用，易發(fā)生心律失常。

2 中藥用藥安全分析

2.1 進行科學(xué)管理，推行中藥材規(guī)范化種植（GAP）

建設(shè)規(guī)范化中藥材生產(chǎn)基地，推行中藥材規(guī)范化種植，按GAP標(biāo)準(zhǔn)原則，總結(jié)道地藥材傳統(tǒng)特色種植技術(shù)，結(jié)合現(xiàn)代科技，研究制訂藥材規(guī)范化生產(chǎn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作管理規(guī)范，對個體中藥種植戶需加強培訓(xùn)，加強監(jiān)管，可以引入行會組織制度，發(fā)揮行會組織功能，政府加強管理監(jiān)督服務(wù)職能，以達到藥材“真實、優(yōu)質(zhì)、穩(wěn)定、可控”的目的。

2.2 依靠現(xiàn)代科技，完善中藥飲片安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)研究中藥來源、產(chǎn)地、規(guī)格、質(zhì)量的變化規(guī)律，提高實用鑒別技術(shù)，應(yīng)盡快建立具有中藥特色的質(zhì)量相關(guān)性強的、穩(wěn)定、均一可控的中藥飲片的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對有毒藥材應(yīng)建立毒性成分炮制后限量檢查標(biāo)準(zhǔn)。對飲片庫房應(yīng)制訂更加細節(jié)化、科學(xué)化的管理標(biāo)準(zhǔn)，避免飲片有效成分含量下降，成為劣質(zhì)飲片。

2.3 科學(xué)使用中藥

中醫(yī)藥專業(yè)人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要熟悉中藥的性能主治、用法用量，嚴格掌握用藥指征，不斷吸收新知識，仔細進行詢問，注意患者的年齡、病史、家族史、過敏史、用藥史、體質(zhì)差異等因素，處方用藥要科學(xué)謹慎，尤其是有毒中藥的使用，忌聯(lián)合用藥、長期用藥，中西藥配伍使用要避免增加毒性及副作用，加強用藥監(jiān)護。醫(yī)師、藥師應(yīng)指導(dǎo)患者規(guī)范用藥，提高其用藥安全意識，避免其擅自增加劑量，聯(lián)合用藥，延長療程。

2.4 加強中藥不良反應(yīng)監(jiān)測，推進藥物警戒

各級醫(yī)藥部門要重視中藥不良反應(yīng)監(jiān)測，要詳細記錄中藥不良反應(yīng)發(fā)生的過程，搜集中藥不良反應(yīng)信息，加強中藥不良反應(yīng)信息的通報，減少漏報率，分析研究發(fā)生中藥不良反應(yīng)的原因，開展中藥毒理學(xué)研究，探索出科學(xué)、客觀、公正的中藥不良反應(yīng)評價方法，建立中藥不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，推進藥物警戒，掃除用藥安全隱患。

[1]李薇,肖翔林,吳文如.藥用動植物重金屬富集作用的利與弊[J].中國藥房,2007,18(12):954-957.

[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].一部.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]劉力,胡靜,徐德生.論中藥的腎毒性[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2006,(10):21-24.

[4]李鐘.幾種常用補益中藥的不良反應(yīng)[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,1997,3(1):47-48.

[5]梅全喜,吳惠妃.中西藥的不合理聯(lián)用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2007,(3):19-25.