慢性心力衰竭中西醫治療策略的對比和啟示

黃平東

經過近半個世紀的發展,慢性心力衰竭中西醫的治療策略發生了很大的改變,尤其是西醫治療慢性心力衰竭已經進入了一個全新的階段,給中醫論治慢性心力衰竭帶來了許多有益的啟示。

1 慢性心力衰竭西醫治療策略的演變

慢性心力衰竭西醫治療策略的改變取決于其病理生理機制的進展,從20世紀40年代的心-腎機制,到現代的心臟重構機制,對于慢性心力衰竭發生發展機制的認識有了很大的改變,與之相應的治療策略也有了很大的飛躍,主要包括以下幾個階段。

1.1 短期對癥支持策略——糾正血流動力學異常 20世紀40年代～60年代慢性心力衰竭的病理生理機制是心-腎機制,認為慢性心力衰竭的主要原因是腎臟灌注不足、水鈉潴留[1]。60年代～80年代則更進一步提出心臟-循環機制,認為室壁張力增高是慢性心力衰竭的主要原因。心臟因損傷而致左室肥厚和擴張,左心室功能減低引起前負荷與后負荷增加;左心室增大引起室壁張力增高,心臟做功減少[2]。血流動力學異常被認為是慢性心力衰竭發生發展的核心環節。在這一階段,慢性心力衰竭的治療策略主要是糾正血流動力學異常,強心、利尿、擴張血管是主要的治療方法。這顯然是一種短期的對癥支持策略,但其后的研究發現,短期癥狀的改善并沒有帶來長期的獲益。

1.2 長期修復性策略——拮抗神經內分泌的激活 20世紀80年代后期,神經-體液機制逐步明確,認為交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及其他神經體液因子等一系列神經內分泌激素的激活不僅對血流動力學有惡化作用,而且有獨立于血流動力學的對心肌的直接毒性作用,從而促進慢性心力衰竭的發生和發展。拮抗慢性心力衰竭時神經內分泌的激活是這一階段的治療策略,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑是主要的代表。這種策略并非將短期癥狀的改善作為目標,相反某些治療措施如β受體阻滯劑甚至可使癥狀加重,但卻可以對衰竭的心臟起到一定程度的修復作用從而能夠改善慢性心力衰竭的長期預后。

1.3 全程綜合防治策略——預防、阻斷和逆轉心臟重構 20世紀90年代后,逐漸確立了心臟重構是心力衰竭發生發展的基本機制[3]。在初始的心肌損傷以后,神經激素-細胞因子系統的長期、慢性激活促進心臟重構,加重心肌損傷和心功能惡化,后者又進一步激活神經激素-細胞因子等,如此形成惡性循環。于是預防、阻斷和逆轉心臟重構成為到目前為止慢性心力衰竭的治療策略,具體主要包括進一步拮抗神經內分泌的激活以阻斷心臟重構的發生和惡化、修復受損心肌以逆轉心臟重構,具體措施包括:在ACEI、β受體阻滯劑基礎上應用醛固酮拮抗劑、內皮素拮抗劑等,同步化治療,干細胞和基因治療等。

自從AHA/ACC于2001年提出將慢性心力衰竭分為A、B、C、D期進行治療,對于心力衰竭高危因素的防治將慢性心力衰竭的預防提到了與治療同等重要的地位,再加上心力衰竭終末期的替代治療和心臟移植,使慢性心力衰竭從萌芽到發生發展的全過程均被納入防治的范圍,而越來越多藥物和治療措施的涌現則使慢性心力衰竭的防治越來越綜合。

循證醫學的理念的融入更將慢性心力衰竭的治療策略提到了一個新的高度,治療的目標不僅局限于改善病人的癥狀、相關血流動力學參數和提高運動能力,還需要提高患者的生存質量、延長壽命和降低病死率。

2 慢性心力衰竭中醫論治策略

盡管中醫治療慢性心力衰竭相關病證有數千年的歷史,但從嚴格意義上而言,中醫治療慢性心力衰竭僅走過了半個多世紀的歷程,中醫認為,慢性心力衰竭屬本虛標實之證,故而總的策略概括而言就是扶正祛邪,不同之處主要在于論治的方法,主要包括辨證論治、辨病論治以及病證結合論治。

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫的特色,慢性心力衰竭作為許多疾病所導致的一種嚴重的綜合征,其中醫證候是較為復雜的,辨證也因此難免復雜化和多樣化,辨證的方法以臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證為主。臨床辨證分型論治至今難以統一,不僅分型的數量相去甚遠,具體分型更是各不相同。但就中醫辨證論治而言,不同個體的辨證結論很難相同,所以分為數型進行治療嚴格來說并非完全意義上辨證論治;其次,慢性心力衰竭許多主要癥狀為發作性,緩解期的辨證則并非針對本病,尤其是對于代償期的患者更是無證可辨。目前慢性心力衰竭中醫辨證分型論治的缺陷是顯而易見的,嚴格意義上的辨證論治則因其主觀經驗性而難以進行科學總結和研究。

2.2 辨病論治 盡管辨病論治早在《內經》中即有記載,東漢張仲景在確立辨證論治原則的同時也有大量辨病論治的闡述,而針對西醫疾病進行辨病論治則是近幾十年中醫臨床研究的熱點,專法專方的研究就是其中的代表。慢性心力衰竭的中醫專法專方治療在近二、三十年進行了廣泛的臨床研究,益氣溫陽、活血利水是目前被許多中醫家接受的治療慢性心力衰竭的常用大法,而專方則多是此四類治法的不同藥物配伍。但此種辨病論治僅針對慢性心力衰竭的共性證候,而沒有兼顧臨床個體性差異,更沒有體現中醫辨證論治的精髓。雖然以專法專方為代表的辨病論治便于進行中醫臨床和實驗研究,但這僅僅是中醫臨床的一小部分,很多僅停留于實驗研究階段,而且沒有體現中醫的特色,故而很難取得突破性進展。

2.3 病證結合論治 病證結合論治早在張仲景的《金匱要略》中已有描述,但現代意義的病證結合論治則是中醫現代化的產物,正如陳可冀教授所說“病證結合是歷史發展的必然”[4]。在西醫為主、中西醫并存的時代,中醫臨床現代化理所當然離不開西醫的影響,針對西醫疾病的病理生理機制和臨床表現,特別是憑借現代先進檢測手段所發現的非肉眼所能見的微觀征象,運用中醫相關理論進行分析和歸納,然后予以遣方用藥,這就是病證結合論治的關鍵所在。這種論治并非傳統的辨證和辨病的簡單結合,因為這里所說的“證”和“病”已經添加了西醫的成分。就慢性心力衰竭而言,病就是慢性心力衰竭綜合征而非中醫的“心水”“心力衰竭”之類,證則是在綜合慢性心力衰竭患者宏觀征象及特征性微觀表現的基礎上用中醫相關理論加以分析后所得出的證候,這樣的病證結合論治在保留中醫特色的同時也實現了與西醫疾病病理生理研究進展的同步。

3 慢性心力衰竭中西醫治療策略的對比及啟示

慢性心力衰竭西醫治療策略實現了由短期到全程、由少數器官到全身神經內分泌系統、從單純的治療到預防和治療并重,從改善癥狀到延長壽命和提高生存質量的演變。但中醫對于慢性心力衰竭的論治則至今未能到達應有的共識,傳統辨證論治不利于進行科學的總結和推廣,簡單的辨病論治迎合了西醫的某些要求而喪失了中醫本身應有的特色,病證結合論治則尚處于研究階段而未能形成完備的體系。

慢性心力衰竭西醫治療策略可以給本病的中醫論治帶來許多有益的啟示。第一,慢性心力衰竭的中醫論治模式應該堅持和突出中醫自身的特色和優勢。對于慢性心力衰竭而言,西醫治療策略體現了對于整體、預防和長期預后的重視,而這些其實正是中醫的特色和優勢所在,整體觀念、治未病是中醫理論的精髓,而標本兼治所帶來的短期療效和長期獲益則一直是中醫作為碩果僅存的傳統醫學的生命力所在,但目前中醫科研重實驗輕臨床的傾向使這些特色和優勢沒有得到應有的發掘。在循證醫學時代,應該將重點放在進一步提高中醫治療慢性心力衰竭的臨床療效,建立完善的中醫論治體系,在改善癥狀的同時提高生存質量和延長壽命,這就需要將研究的重點放在臨床而不是動物實驗。第二,要著重開展慢性心力衰竭的中醫病機研究,尤其是證候及其演變規律的研究。慢性心力衰竭西醫治療策略的每一次改變都是以本病病理生理的突破性進展為前提的,慢性心力衰竭中醫新的論治模式的建立也必須以本病中醫病機認識質的飛躍為先導,目前對于慢性心力衰竭中醫病機的研究雖然數量不少,但因為樣本量小、設計不夠嚴謹、過分注重指標的新穎而未能取得突破。從中醫的理論特質出發,運用現代科研方法和技術設備,結合西醫的相關理論和研究進展,進行大樣本的慢性心力衰竭中醫證候的臨床研究是目前較為迫切的任務。第三,慢性心力衰竭中醫病證結合論治體系應該是一個多層次、分階段的綜合體系,西醫的分期治療策略可以提供很好的借鑒,中醫病癥結合論治在慢性心力衰竭代償期應以病為重、以證為輔,在失代償期則應病證并重,針對不同的原發病因和個體體質基礎采取相應的論治策略和治療措施。

[1] Packer M.H ow should physicians view heart failure?The philosophical and physiological evolution of three conceptualmodels of the disease[J].Am JCardiol,1993,71:3-11.

[2] Pep per G,Lee RW.Sym pathetic activation in heart failu re and its treatmentwith B-blockade[J].A rch Intern Med,1999,159:225-234.

[3] 戴閨柱.世紀之交的心力衰竭[J].中華心血管病雜志,2001,29(11):641-643.

[4] 陳可冀,宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合臨床研究的重要模式[J].世界科學技術-中醫藥現代化,2006,8(2):1-5.