經尿道輸尿管鏡取石術80例治療體會

劉左成，李廣宇，黃 偉，吳陳窖，蔡國源

（廣東省湛江市南油醫院外科，廣東湛江 524057）

輸尿管結石是泌尿科常見病、多發病之一，并發癥較多，重者可導致腎功能減退，嚴重影響著患者的身心健康。經尿道輸尿管鏡取石術是一種微創手術，具有諸多優點，目前在很大程度上已經取代了開放性手術取石。筆者于2009年1月～2010年1月對80例輸尿管中下段結石患者采用經尿道輸尿管鏡取石術并獲得滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2010年1月間在我院診治的中下段輸尿管結石患者80例，其中，男46例，女34例；年齡16～68歲，平均（35.28±2.40）歲；病史 2～10 年，平均（5.21±2.10）年；患側腰部疼痛72例，體檢時發現8例；左側44例，右側39例，雙側7例；輸尿管中段結石33例，輸尿管下段結石47例；腹部平片示結石0.3 cm×0.5 cm～1.7 cm×2.5 cm；術前行體外沖擊波碎石術治療輸尿管中段結石1～3次者52例，下段結石1～10次者28例；并發急性腎后性無尿2例，腎積膿1例。

1.2 方法

應用德國產Wolf 8/9.5FWOLF輸尿管硬鏡及國產EMS氣壓彈道碎石機。患者采用腰麻或連續硬膜外麻醉，取截石位，置10號導尿管入膀胱引流，取輸尿管腎鏡經尿道直視下進入膀胱，確認患側輸尿管口后將輸尿管導管置入輸尿管內，在灌注泵連續注水情況下用旋轉側入法進鏡將輸尿管鏡推入輸尿管內，向上推進輸尿管鏡到達結石處，取氣壓彈道碎石機將結石擊碎成2～3 mm的碎片后，用取石鉗將結石碎片取出置于膀胱。對移動度較大結石先用套石籃將其固定后，再做碎石處理。并發輸尿管炎性息肉者采用活檢鉗將其鉗除。碎石、取石完畢后，于輸尿管內留置4～6F雙“J”管，膀胱內留置氣囊導尿管，視情況一般留置2～7 d。

1.3 統計學方法

對所有患者資料建立數據庫并采用SPSS 10.00進行統計分析。

2 結果

本組80例患者經輸尿管鏡成功取出結石78例，成功率為97.50%，其中輸尿管中段成功率為96.15%，輸尿管下段成功率為 100%。手術時間 5～60 min，平均（11.32±2.15） min。失敗2例，均為輸尿管中段結石，其中輸尿管膀胱壁段狹窄而輸尿管鏡無法通過者1例并改開放手術，結石下方輸尿管過度迂曲而輸尿管鏡無法到達結石處者1例并改行經皮腎鏡取石術。術后高熱2例，經抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴重并發癥。導尿管平均留置（4.11±1.02） d。術后住院時間 3～9 d，平均（5.20±1.06） d。術后隨訪 1～7 個月，2 例腎積水患者均不同程度減輕，積水好轉率為100%。

3 討論

輸尿管結石是泌尿科常見病、多發病之一，具有發病率高、并發癥多的特點。大約90%以上的輸尿管結石形成于腎內而后期降入輸尿管，其主要并發癥為腎臟積水、感染，嚴重者可導致腎功能減退。近年來，隨著治療結石各種方法的不斷完善，絕大多數輸尿管結石均可通過微創手術得到有效治療。經尿道輸尿管鏡碎石、取石術是通過生理通道、在輸尿管鏡直視下將結石擊碎、取出的一種微創手術，具有安全、高效、無切口、創傷小、住院時間短等特點[1]，在很大程度上已經取代了過去開放性手術取石的方法而在臨床應用日益廣泛。

筆者采用輸尿管鏡經尿道治療輸尿管中下段結石80例患者，結果顯示本組80例患者經輸尿管鏡成功取出結石78例，成功率高達 97.50%；手術時間短，5～60 min，平均為（11.32±2.15）min。但本組患者仍失敗2例，失敗病例中均為輸尿管中段結石，1例為輸尿管膀胱壁段狹窄，手術中輸尿管鏡無法通過狹窄處因而改開放手術；1例為長期刺激導致結石下方輸尿管過度迂曲，輸尿管鏡無法到達結石處，故改行經皮腎鏡取石術，失敗病例經改用其他手術取石后均獲得成功取石。本組患者術后高熱2例，經抗生素治療后痊愈，無輸尿管黏膜脫垂、繼發大出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂及斷裂等嚴重并發癥。術后隨訪1～7個月，其中2例腎積水患者經取石后均不同程度減輕，積水好轉率為100%。本組80例患者總體上經輸尿管鏡經尿道取石后獲得了滿意的治療效果。總結多年的臨床操作經驗，筆者認為在具體操作中需要注意以下幾點：①過度充盈的膀胱會因為輸尿管開口側向移位或輸尿管開口受壓較大而影響輸尿管導絲和輸尿管鏡的置入，因此對于過度充盈的膀胱需行膀胱引流[2]。②將輸尿管導管置入輸尿管時應先置入斑馬導絲，而采用“J”形頭的超滑導絲時往往能順利置入；同時進鏡時應在灌注泵連續注水情況下用旋轉側入法進鏡，可使輸尿管鏡能夠高成功率地置入輸尿管內。③對移動度較大結石應先用套石籃將結石套取固定，此法不僅能避免結石移位，而且還能避免產生較大的結石碎片；套石籃一時無法套取時則將套石籃置于結石上方并打開以利攔截結石，盡可能避免較大碎石片返回腎盂。④部分患者結石多伴有息肉包裹，采用異物鉗將其鉗除，暴露結石，盡量將其擊碎，如確實困難可爭取留置雙J管行內引流，或改為開放性切開取石。⑤對于結石以下輸尿管嚴重迂曲成角等原因導致無法進輸尿管鏡者可考慮行輸尿管切開取石或經皮腎鏡碎石術，不可強行進鏡。⑥對于結石上行至腎臟者只需置入雙“J”管行內引流，術后予體外沖擊波碎石補充即可。

據報道，輸尿管鏡應用的并發癥發生率為2%～8%。本組術后高熱2例，發生率為2.5%，其主要原因是因取石失敗后梗阻未能解除所致。另外，由于該類患者輸尿管的解剖與生理特點以及疾病造成的病理改變，再加上操作者的熟練度不夠、粗暴操作等因素極易引起輸尿管損傷，如黏膜撕裂、假道形成和穿孔，甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴重并發癥。其中輸尿管穿孔是輸尿管鏡操作中最常見的并發癥，常發生于輸尿管扭曲成角、狹窄或結石嵌頓處受阻者，常常由于留置雙“J”管時過分用力向上置管或導絲過硬造成。筆者認為入鏡時盡可能在直視下進行，用導絲引導或托起患腎有可能將扭曲拉直；若出現穿孔時應留置雙“J”管，而支架管無法超越穿孔位置或穿孔較大時應立即手術修補及置管，避免術后出現尿外滲、腎周或腹膜后感染。另外，輸尿管斷裂、剝脫是輸尿管鏡碎石中最嚴重的并發癥之一，手術中入鏡至中段時易出現阻力，發生嵌頓，尤其是狹窄的管腔在輸尿管壁彈性降低或局部炎癥狀態下易造成黏膜或全層損傷，因此筆者認為出入鏡切忌暴力或動作幅度過大，尤其是在輸尿管跨髂血管段時遇到阻力應退鏡觀察片刻，入鏡時感到管壁同向推動皺折時不能強行進鏡；退鏡時阻力大難以拔出時應注意插入導管引流腎內液體，減少腎內壓力，輸尿管內也可注入石蠟油或局麻藥物，待嵌頓完全松解再旋轉緩慢拔出鏡體。總之，輸尿管鏡經尿道治療輸尿管中下段結石具有諸多優點，臨床醫師應熟練掌握操作技術，最大程度地提高手術成功率并減少并發癥。

[1]劉大強,王志遠,崔建軍,等.輸尿管鏡取石術治療輸尿管結石350例臨床分析[J].醫學創新研究,2008,5(23):33-34.

[2]毛厚平,魏勇,高銳,等.經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術1036例報告[J].福建醫科大學學報,2008,42(6):491.

[3]陳勇杰,陳世偉.經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石305例體會[J].臨床軍醫雜志,2008,36(6):855.

[4]朱光煒,管剛云,陳光.經尿道輸尿管鏡碎石取石術并發癥分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(6):16-17.