非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術38例分析

張梅筠

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧大連 116100）

自1813年Langenbeck首次報道陰式子宮切除以來，近一百年未能廣泛開展，其主要原因是大多數醫院認為手術操作困難，并發癥多。隨著微創技術的發展，重新得到人們的重視，我院2008年12月～2009年12月收治良性病變的非脫垂子宮切除患者38例，取得了令人滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年12月～2009年12月收治因子宮或宮頸良性病變者行陰式子宮切除術患者38例，其中子宮平滑肌瘤28例，功能性子宮出血3例，子宮肌腺瘤5例，宮頸重度不典型增生2例。

1.2 手術指征

①子宮增大如孕10～14周，活動無粘連。②子宮良性病變。③術前常規行宮頸細胞學檢查，排除宮頸惡性病變。手術禁忌證：①生殖道惡性腫瘤，需行腹腔探查或盆腔淋巴結清掃術者。②子宮增大超過14孕周者。③附件腫物超過12孕周，子宮大小或估計囊腫壁薄易破裂者。④陰道炎癥，陰道狹窄，陰道畸形無法暴露術野者。⑤盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔臟器者[1]。術前準備：術前超聲測量子宮大小及肌瘤部位、形態、大小，術前陰道沖洗上藥3 d。

1.3 手術步驟

①選取腰-硬聯合麻醉后，雙下肢纏繞彈力繃帶，取膀胱截石位，頭低15°，下肢充分外展，臀位超出手術床10 cm，高度略低于手術者肩部水平，4號絲線將兩側小陰唇分別固定于大陰外側皮膚上，會陰后聯合縫合小紗布1塊覆蓋肛門。②用金屬導尿管導尿，并探測膀胱與宮頸的位置關系，用艾麗斯鉗將宮頸向下牽拉，1∶200腎上腺素稀釋液注射宮頸周圍（若血壓高用縮宮素稀釋液），在膀胱與子宮界面下方約0.5 cm處作一環宮頸的切口，深度為陰道黏膜全層至宮頸前筋膜，銳性分離膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，上推膀胱至子宮膀胱腹膜反折處。同法分離直腸宮頸間隙，下推直腸至子宮直腸腹膜反折處，打開此處腹膜進入腹腔。③充分暴露子宮骶韌帶、宮頸主韌帶，止血鉗一并鉗夾、切斷，10號線縫扎，同法處理對側。④暴露子宮血管，長止血鉗鉗夾，10號線縫扎并切斷，換成長直角鉗，再次鉗夾血管斷端，緊貼宮頸向上推至闊韌帶無血管區，加固結扎斷端，同法處理對側。⑤暴露膀胱子宮反折腹膜，剪開，將子宮由后穹隆翻出。⑥以長止血鉗一并鉗夾子宮圓韌帶，輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，切斷后10號線縫扎，并加固一次，同法處理對側。取下子宮，若子宮較大，則鉗住宮頸兩側，自宮頸開始將子宮縱行切開，實施兩半切割法，或將肌瘤核挖出，子宮縮小后再處理附件處各韌帶[2]。⑦探查雙側附件未及異常，再次結扎血管斷端，查各切緣無活動出血、滲血，以1號薇喬線從兩側依次半荷包縫合陰道前后壁，前后腹膜，圓韌帶和附件斷端，抽緊兩側縫線并打結。⑧導尿，色清并留置尿管，肛查無異常。兩塊絡合碘紗布填塞陰道內壓迫止血，24 h后取出。

2 結果

38例均順利經陰道完成手術，術式為單純全子宮切除術，術中出血平均（180±70） ml。 切除子宮重量（200±130） g，平均手術時間（1.33±0.67） h。 術后常規留置導尿 24～48 h,帶鎮痛泵48 h拔尿管，均可自行排尿，術后24 h均可自動排氣，術后24 h均可離床活動，術后3 d體溫波動于36.2～38.3℃范圍內，住院天數平均（7±2）d。術后1個月復查，陰道切口愈合良好，1例有殘端肉芽組織增生，無陰道脫垂現象。

3 討論

改良陰式子宮切除手術具有以下特點：①快速分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙，快速打開膀胱子宮反折腹膜及直腸反折腹膜進腹，手術時間縮短。傳統的TVH難點之一，在分離膀胱宮頸、子宮直腸間隙時往往因找不準兩間隙而費時費力。術者因擔心誤傷膀胱或直腸而將間隙分離過深或過淺，過深常達宮頸筋膜下甚至達子宮肌層，根本無法進腹，術野無法暴露，手術時間延長。改良TVH在環切陰道壁全層后直接銳性分離膀胱宮頸間隙，將膀胱自宮頸筋膜前分開，節省手術時間，減少出血。②關閉盆腔腹膜，將陰道前后壁、前后腹膜、圓韌帶和附件斷端一起縫合，使斷端腹膜化，減少出血、血腫，并能防止術后陰道脫垂的發生。改良的非脫垂子宮陰式切除術，具有創傷小、腸道干擾輕、腸蠕動恢復早、術后疼痛輕、住院時間短及腹壁無切口瘢痕等優點，提高患者生活質量。只要嚴格掌握適應證，具備扎實的手術技能和熟練的陰式手術技巧，就能使手術順利完成。在提倡微創技術的今天，改良的TVH在基層醫院值得推廣。

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