采用中心靜脈穿刺針置管引流治療肝膿腫32例臨床體會

嵇仁福，婁 強

（江西省撫州市臨川區第一人民醫院外三科，江西撫州 344100）

隨著生活水平及醫療技術的進步，肝膿腫的發病率較以前有所下降，但基層醫院肝膿腫的患者仍時常碰到，常因無專用穿刺置管設備而困擾，而經腹腔肝膿腫切開引流術損傷大、住院費用高、并發癥相對較多，患者往往難于接受。因此，我院2004年8月～2009年8月對32例肝膿腫患者采用中心靜脈穿刺針置管引流，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中，男19例，女13例，年齡16～76歲，60歲以上者8例。本組肝膿腫患者中，細菌性肝膿腫30例，占93.75%，阿米巴肝膿腫2例，占6.25%。單發性肝膿腫26例，占81.25%，直徑為5～14 cm，其中右葉 23例，左葉 3例；多發性肝膿腫6例，直徑為2～10 cm，膿腫為2～4個不等。肝膿腫合并糖尿病2例，合并膽總管結石、肝內膽管結石1例。既往有膽管結石、膽管感染病史8例，有腹膜炎及腹腔臟器損傷病史4例，無明顯誘因17例。32例中臨床表現寒戰、高熱、肝區疼痛乏力、食欲不振伴惡心20例，占62.5%。向右肩背部放射痛3例，占9.37%；右上腹壓痛、肝區叩擊痛29例，占90.6%。32例患者均無腹膜炎體征，化驗白細胞計數不同程度增高者30例，占93.75%，經B超肝臟檢查32例，診斷為肝膿腫30例，占93.75%，經CT肝臟檢查6例，診斷為肝膿腫5例，占 83.3%。

1.2 操作方法

操作之前與B超醫生一起選擇合適的穿刺點、進針方向及進針深度，其定位要求：①進針路徑短；②在冠狀面及矢狀面方向上均要求位置盡量低；③易于固定，導管不易扭曲，便于術后患者活動；④避開大血管、膽管、膈肌及周圍臟器。根據B超定位及上述要求，患者取仰臥位或左側臥位，常規消毒、鋪巾，由穿刺部位經局麻至壁層腹膜，采用14G中心靜脈穿刺針連接10 ml注射器進行穿刺，至預定穿刺深度后回抽，如有膿液抽出，則證實已進入膿腔。將注射器連同抽出的膿液取下送檢，作細菌培養及藥療、常規檢查及染色，然后用導絲置入穿刺針內（相同深度），固定導絲，緩慢拔出穿刺針，通過導絲置入導管并固定，抽出膿液后證實導管進入膿腔，或行B超證實，導管接引流袋或負面吸引球囊，當日用生理鹽水及甲硝唑沖洗1～2次，或用敏感抗生素進行沖洗。

2 結果

本組32例患者共進行34次穿刺置管引流術，其中30例患者經過1次置管引流術，2例患者因膿液黏稠經過2次穿刺置管引流，術后給予抗感染、營養支持等治療后，32例患者體溫、白細胞計數恢復正常，其中1例出現少量氣胸，經保守治療全部吸收，未出現腹腔出血、感染等并發癥。31例B超檢查示膿腫消失后出院，1例患者因合并膽總管結石、肝內膽管結石，病情穩定后行相應手術治療，本組治愈率為96.87%，平均住院時間18 d（10～30 d）。本組32例肝膿腫培養有18例陽性，致病菌分別：大腸埃希菌、金黃色葡萄菌球、厭氣性鏈球菌。14例膿腫培養陰性者中，2例糞便檢出阿米巴滋養體。

3 討論

3.1 肝膿腫臨床表現及診斷

常見的肝膿腫有細菌性和阿米巴兩種，以細菌性多見，雖然兩者臨床表現及影象學檢查各有特點，但在臨床上往往難于區別，尤其對合并細菌感染的阿米巴性肝膿腫的鑒別，細菌性肝膿腫主要引起明顯的全身膿毒血癥表現，如寒戰、高熱、食欲不振、全身乏力、惡心和嘔吐、肝區疼痛、白細胞計數增高等，病情嚴重而急驟，少數可伴有黃疸。阿米巴肝膿腫可表現為稽留熱、弛張熱或長期低熱，若伴有細菌感染，亦可有細菌性肝膿腫的臨床表現。總之，肝膿腫常使患者處于一種極度消耗狀態，并常伴有休克、低蛋白血癥及水電解質紊亂等。

對于肝膿腫的診斷主要根據臨床表現及影象學檢查，一經并不困難，B超分辨肝內2 cm的膿腫病灶，且可測定膿腫部位、大小及距體態深度，為確定膿腫穿刺點或手術引流進路提供了方便，可作為首選的檢查方法，其陽性診斷率可達96%以上[1]，而且價格低廉、操作簡便、安全；其次是CT及MRI，由于肝膿腫的發病率較以前有所下降，重要的是臨床醫師能考慮到本病的存在，因而早期診斷是改善本病及預后的關鍵[2]。

3.2 肝膿腫的治療

肝膿腫是一種消耗性疾病，對于膿腫直徑為3～5 cm者，大多數穿刺抽膿一次即可，輔以抗生素及支持治療，一般可治愈。對于直徑＞5 cm的膿腫，需采用穿刺置管引流術，及時將肝膿腫中的膿液引流是極其重要的，尤其對膿腫較大，一般狀態較差，病程較長，中毒癥狀較重的患者顯得尤為重要[3]。1980年以前以手術引流為首選的方法，但因其創傷大，術后恢復時間長，治療費用高，術后并發癥及病死率較高，現已逐漸被經皮穿刺置管引流術所代替。因B超定位肝膿腫穿刺置管引流術操作簡單、安全，成功率高，住院時間短、治療費用少，并發癥及病死率低，隨著近年來肝膿腫穿刺置管引流術在臨床上的廣泛應用，患者的預后顯著改善。據有關統計資料顯示，病死率由原來的70%下降到近年的15%以下。因此，對肝膿腫的患者如影像學檢查顯示病灶已液化，直徑＞5 cm的膿腫，均采用穿刺置管引流術，對膿腫進行持續引流，及時、有效地改善患者全身的感染性癥狀。由于基層醫院沒有專用的肝穿刺置管引流材料，我院2004年8月～2009年8月利用中心靜脈穿刺針置管引流治療肝膿腫32例，其中2例因膿液黏稠致導管阻塞行2次穿刺外，其他均1次引流成功，未發現導管脫落及扭曲等，效果滿意。

在對肝膿腫進行穿刺置管引流治療的同時，根據膿液的常規檢查及革蘭染色體涂片檢查結果，初步判斷引起肝膿腫的病原體，對細菌培養陽性者則根據藥效試驗結果，選用有效的抗生素進行治療，并糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂等，對于阿米巴肝膿腫給予抗阿米巴藥物治療。

[1]黃家駟.外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1994:1318.

[2]侍立志.細菌性肝膿腫的診斷與治療[J].中國實用外科雜志,2000,20(7):413.

[3]Hasimoto L,Hermann R,Grundrest-Broniatowski S,et al.Pyogenic hepatic abscess results of current management[J].Am Surg,1996,61:407.