宮角妊娠切開宮角取胚注藥術16例臨床觀察

張雪芹，杜貞愛

（河南省安陽市第三人民醫院，河南安陽 455000）

宮角妊娠屬于宮腔特殊部位的異位妊娠，臨床上少見，常于妊娠3個月左右發生流產或破裂，一旦破裂，出血兇險，短時間內可導致失血性休克，甚至死亡。因此宮角妊娠的早期診斷及早期治療就顯得尤為重要，我院對16例早期診斷的宮角妊娠，及時行宮角切開取胚注藥術，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2008年10月，我院確診宮角妊娠共16例，年齡 23～39歲，平均 31.8歲；妊娠 1～2次 6例，妊娠 2次以上10例。所有患者均有停經史，停經天數40～86 d；11例患者有不規則陰道出血，出血量超過月經量4例，3例經反復清宮不能止血，宮腔鏡確診；9例患者有下腹隱痛，3例腹痛較重；13例子宮有不同程度增大，如孕6～10周大小，1例如孕12周大小，2例子宮正常大小；所有病例術中均見子宮角一側增大，且妊娠包塊位于圓韌帶內側方，右宮角10例，左宮角6例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有病例術前均由B超及宮腔鏡協助診斷，術中臨床確診，術后病理證實。

1.2.2 手術方法 打開腹腔進行臨床確診后，于患側宮角后壁作一縱行切口長2～3 cm切開宮角，深達宮腔，將孕囊及胎盤組織進行剝離，再用刮勺在宮角黏膜層及切口周圍進行搔刮，動作要輕柔，刮出殘余的胎盤及絨毛組織后，在宮角及切口周圍黏膜層、黏膜下層注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，促使殘余絨毛組織壞死吸收。患者術中出血量為50～300 ml，平均90 ml。 5～7 d 痊愈出院。

2 結果

經隨訪，患者中病前已生育16例，5例術后采取避孕措施。未生育11例，其中3例已足月順產；4例足月剖宮產；1例已孕3月，胎兒發育正常；2例自然流產；1例患者術后1年8個月再次妊娠，孕5個月胎死宮內，行藥物引產胎兒娩出，胎盤完全植入，出院后給予口服米非司酮1周，新生化湯2個月，引產后3個月自然來月經，經量正常，定期復查彩超及血HCG，半年后開始間斷性排出少量壞死脫落、干燥的胎盤組織，引產后11個月胎盤自然脫落干凈，目前未孕。

3 討論

3.1 宮角妊娠的定義及診斷標準

宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側或在輸卵管間質部，但向宮腔側發育而不在間質部發育，故稱為宮角妊娠，以示與輸卵管間質部妊娠區別。嚴格說來，這種妊娠不應屬于異位妊娠（在宮腔以外的妊娠）[1]。大多數宮角妊娠在妊娠3個月內流產，個別達足月者，胎兒、胎囊逐漸充滿宮腔，只是常常胎盤發育異常，不論是流產或足月分娩，胎盤都較難剝離。臨床1例患者第1次妊娠孕70 d確診為右宮角妊娠，第2次妊娠孕5個月胎死宮內，胎盤完全植入，考慮第2次妊娠有可能也是宮角妊娠后造成胎盤異常。因當時胎盤較大充滿宮腔后壁，血流豐富，患者未生育過，拒絕做宮腔鏡檢查，如果處理不當，有可能造成致命性大出血，行急診切除子宮，使患者喪失生育功能。

宮角妊娠臨床診斷標準目前國內外一般認為有3點[2]：①腹痛伴子宮不對稱性增大。②直視下子宮角一側擴大，伴圓韌帶外側移位。③胎盤滯留在子宮角。在妊娠早期宮角妊娠與間質部妊娠均可有包塊自該側子宮角向外隆起，術前盆腔檢查難以區分，唯一的鑒別方法是術中根據妊娠包塊與圓韌帶之間的關系予以確定，包塊位于圓韌帶內側者為宮角妊娠，位于圓韌帶外側者則為間質部妊娠。

3.2 宮角妊娠診斷方法

傳統的診斷方法主要靠B超，其特征：一是病變側宮角明顯增大，與另一側不對稱；二是宮腔內膜回聲與宮角部包塊有一定的連續關系[3]，但超聲有一定的誤診率，偏宮角內側的在早期容易被超聲誤診為宮內早孕，偏宮角外側的容易被誤診為輸卵管妊娠及其他疾病。雖然超聲有一定的誤診率，但屬于非創傷性檢查，風險小，還應作為宮角妊娠首選診斷方法。宮腔鏡在宮角妊娠診斷上有獨到優勢，不僅可以定位病灶，而且還可以取活檢以診實。根據我院經驗及有關文獻報道[2]，其準確率為100%，且無明顯并發癥 ，所以未破裂的宮角妊娠診斷上應推廣超聲加宮腔鏡檢查。

3.3 宮角妊娠治療方法

宮角妊娠時，因胎盤附著部位異常，流產或分娩時，易發生胎盤滯留，剝離困難，刮宮無法止血，傳統的手術方法，剖腹切除該宮角是唯一的治療方法[4]，孫彥等[5]報道，行宮角楔行切除6例，子宮次全切3例，子宮全切5例，結局是所有患者均喪失了生育功能。本院采用B超聯合宮腔鏡早期診斷宮角妊娠后，行宮角切開取出孕囊，剝離胎盤后，再用刮勺進行掻刮，實際相當于在宮角局部進行清宮，清除組織比較徹底，對于極少數殘留組織，再在切口周圍注射MTX，因為MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應用24 h內可以抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸不能形成，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養細胞壞死；妊娠時滋養細胞處于增殖活躍狀態，對于MTX更加敏感，故可致胚胎發育停止、壞死[6]。我院對于16例未破裂的宮角妊娠施行宮角切開取胚、局部注射MTX，使所有患者保持了子宮的完整性，保留了生育功能，減少了因子宮角切除，導致的生理及心理影響，尤其適用于無子女有生育要求的患者。我院對于11例患病前未生育的患者，術后進行隨訪，8例已懷孕，7例已生子，2例自然流產，1例孕5個月胎死宮內，已引產。所有患者均有生育下一代的希望，在未破裂的宮角妊娠治療中，該手術方法值得在臨床上推廣。

[1]王淑貞.婦產科理論與實踐[M].上海:上海科學技術出版社,1991:640.

[2]丁紅,杜濤,王立斌,等.宮角妊娠的發生及診治變化特點48例分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(7):430.

[3]陳坤贊,郭淑貞.二維和彩色多普勒對宮角妊娠的診斷[J].臨床超聲醫學雜志,2002,4(6):341-342.

[4]趙國瑛.子宮角部妊娠[J].實用婦產科雜志,1989,5(5):240.

[5]孫彥,李輝.子宮角部妊娠14例臨床分析[J]．中國實用婦科與產科雜志,1995,11(6):354.

[6]孟凡.11例剖宮產疤痕妊娠臨床觀察分析和局部注射MTX療效觀察[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):274-275.