腹部帶蒂皮瓣移植術患者的圍術期護理

劉雪芳，袁素琴

（廣東省河源市人民醫院骨科，廣東河源 517000）

各種手外傷致手部皮膚軟組織嚴重缺損，游離皮瓣植皮無法修復者，臨床上常用腹部帶蒂皮瓣修復創面恢復手的功能。此方法有手術操作方法簡單、成活率高、風險小等優點，且有利于手的功能重建。我科自2003年1月～2008年7月共收治各種手外傷需腹部帶蒂皮瓣修復患者48例，均取得良好效果。現將圍術期護理體會總結如下：

1 臨床資料

本組48例患者，男，35例，女，13例，年齡最小18歲，最大61歲。其中機器絞傷21例，砸傷12例，電鋸傷7例，車禍傷8例，合并手部骨折45例。均行腹部帶蒂皮瓣移植術。結果47例腹部帶蒂皮瓣移植術后患者手部軟組織皮膚缺損皮瓣均成活，1例移植皮瓣壞死，進行再次帶蒂皮瓣移植術后成活。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 手外傷患者大多數是青壯年勞動力，受傷后普遍精神緊張，擔心愈合后是否影響手部功能，害怕致殘、截肢等，再加上傷口出血、疼痛使患者受到不良心理刺激，軀體上的痛苦與心理上的恐懼交織在一起，給患者造成重大的心理負擔。因此，護理人員在患者入院時應主動關心患者，態度親切和藹，治療操作準確嫻熟，仔細耐心通俗易懂地回答患者的疑問，加強與患者的溝通，評估不同患者的心理狀態，采取針對性的護理，從而減輕患者的痛苦，消除恐懼心理。

2.1.2 健康宣教 向主管醫生詳細了解患者傷情，治療方案及護理要求，與患者及家屬說明病情的真實情況及早期清創和皮瓣移植治療的重要性，取得家屬及患者的配合，介紹手術的方式及手術時患者應如何配合，交代手術后患肢長時間固定帶來的生活不便及手術的預后，讓患者對大體的康復過程有初步的了解，使患者有充分的思想準備及良好的狀態配合治療。為防止血管痙攣，勸告患者絕對禁煙[1]。

2.1.3 術前準備 常規做胸片、心電圖、肝腎功能、出凝血時間等檢查，訓練床上大小便、備皮、剪指甲、宣教術前禁飲禁食時間，冬天注意保暖，防止咳嗽，引起腹部帶蒂皮瓣移植處疼痛。備皮時觀察供皮區顏色并記錄，以便術后皮瓣對照。嚴禁供皮區穿刺。

2.2 術后護理

2.2.1 環境要求 室溫保持在20～25℃為宜，濕度60%為宜，病房禁煙，定時通風，保持病房安靜、整潔、舒適。

2.2.2 固定與體位護理 術后皮瓣的固定是手術成功的關鍵。患者術后需長時間固定制動，一般臥床1周，平臥是術后最佳臥位，應將患肢肘、腕部墊起，高于心臟水平10°～15°，以促進血液循環。造成皮瓣撕脫的原因有睡眠中不自覺的動作，說話時習慣動作，不注意滑倒等。護理人員應指導患者選擇防滑、輕便、大小合適的鞋，避免因滑倒造成皮瓣撕脫。睡眠前檢查固定姿勢是否穩妥，夜間多巡視，防止患者在熟睡時不慎拉脫[2]。如抽出應急診手送手術室再次縫合手術。同時，應做好防痔瘡護理。

2.2.3 皮瓣血運的觀察與護理 ①皮瓣轉移術后，一般行局部包扎固定，留出觀察窗觀察血運皮瓣傷口滲血情況，傷口滲血多時及時更換敷料，保持傷口清潔、干燥、防感染。②嚴密觀察皮瓣血供，防止發生血管危象，確保皮瓣移植成活。血管危象一般發生在術后72 h內，且60%發生在24～48 h[3]。術后1周內要特別注意觀察皮瓣色澤、溫度、張力、毛細血管充盈反應并詳細記錄。一般術后24 h內每0.5小時觀察1次，24～72 h每1～2小時觀察1次，以循環良好、皮瓣紅潤、局部無腫脹、張力適中、與鄰近皮溫相差1～2℃、毛細血管充盈反應試驗正常為佳。若皮瓣顏色蒼白、青紫、腫脹、疼痛、毛細血管充盈試驗反應遲鈍，應立即報告醫生及時尋找原因對癥處理，血管危象分為動脈血管危象和靜脈血管危象。③冬天要注意皮瓣保溫，因寒冷可引起血管痙攣，可用60 W烤燈距皮瓣30～50 cm持續或間斷照射手術部位保持局部溫度達到33～35℃，但應注意避免灼傷皮膚。

2.2.4 術后藥物輔助治療 術后做好抗感染、抗凝、抗痙攣治療。使用抗凝藥物時應注意觀察患者皮膚黏膜及全身有無出血傾向。禁止在患肢行靜脈穿刺輸液，以防止血管壁炎性內膜增生和血管栓塞而導致皮瓣壞死。

2.2.5 疼痛護理 疼痛可使機體釋放5-羥色胺，使血管收縮，如不及時處理，可導致血管腔閉塞或血栓形成，因此有必要減少患者的疼痛刺激，必要時可予術后留置鎮痛泵或術后3 d內予每8小時肌內注射鹽酸曲馬多。

2.2.6 飲食與生活護理 做好個人衛生，保持皮膚清潔、干燥、創口隱蔽處的污垢常予生理鹽水或酒精棉球擦拭。手部軟組織缺損嚴重，滲出液多，蛋白丟失及分解代謝增加，使機體出現負氮平衡，負氮平衡程度越大，持續時間越長，嚴重影響患者的傷口愈合[4]，因此，應給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，靜脈補充氨基酸，避免進食酸、辣等刺激性強的食物。

2.2.7 功能鍛煉 術后2 d用健手幫患手健指被動活動，1周后健指最大限度地主動屈伸活動，鍛煉時避免皮瓣牽拉。傷口拆線后，練習用力握拳和手的伸屈、內收、外展等活動。皮瓣斷蒂后，健指最大幅度地屈伸鍛煉，患指被動和主動活動。進行手指功能與協調動作鍛煉，如揉捏石球、核桃，鼓勵患者下地活動，練習肩關節旋轉，抬高活動，肘關節屈伸，前臂旋前、旋后等動作，練習手指屈伸，對指等活動促進患肢功能的恢復。

2.2.8 皮瓣蒂部缺血訓練 3周后進行皮瓣蒂部缺血訓練。每日1次或2次，注意觀察皮瓣的顏色和溫度的改變，開始每次15 min，逐漸增加到30 min，最后1 h以上仍無膚色改變及腫脹，即可行斷蒂術。在訓練中，認真記錄時間以防遺忘，時間過長，引起皮瓣壞死。

3 討論

通過對48例帶蒂皮瓣手術的圍術期護理經驗總結，筆者體會到手術取得成功，除了精湛的手術，還與手術前后的心理護理，術后患肢制動，對皮瓣的護理，以及有效的功能鍛煉分不開。

[1]張鳳梅,陳維燕.帶蒂皮瓣移植修復手皮膚缺損96例護理體會[J].邯鄲醫學高等專科學校學報,2003,16(4):342-343.

[2]孫琴映,胡珊鶯.皮瓣修復手部皮膚脫套傷的護理[J].護士進修雜志,1996,11(8):40.

[3]杜克,王守志.骨科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1995:6.

[4]蔡東聯.實用營養手冊[M].上海第二軍醫大學出版社,1998:896-905.