原發性腦出血并發上消化道出血臨床體會

郝鳳文

原發性腦出血是神經內科的常見病、多發病,而上消化道出血又是原發性腦出血常見的并發癥之一,并可在一定意義上反應原發病的嚴重程度[1,2]。在臨床上除給予及時診斷和正確治療外,精心恰當地護理也可直接影響該病的預后。現將69例原發性腦出血并發上消化道出血患者臨床護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院神經內科2003年1月—2008年12月收治的原發性腦出血并發上消化道出血患者69例。男性44例,女性25例,年齡46歲～82歲(61歲±10歲)。入選標準:住院患者,經頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血;有嘔血和/或全便等上消化道出血表現,或經腸胃管引流出血性或咖啡色胃液,并經胃內容物和/或黑便隱血試孔檢查為陽性反應。

1.2 觀察項目

1.2.1 原發病的病情變化 原發性腦出血臨床表現復雜多變,其癥狀與體征依出血部位、出血量大小及范圍因患者全身狀況而異。因此必經親密觀測患者意識,煩躁、抽搐、眼球運動、肢體活動、尿便失禁等臨床表現及其演進情況,密切觀察生命體征,定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

1.2.2 上消化道出血情況

1.2.2.1 警惕上消化道出血的先兆癥狀 對于重癥腦出血部位靠近下丘腦、腦干等中線結構的患者,當其出現血壓下降,心率加快,面色蒼白,上腹部飽脹不食、欲吐,以及不明原因的病例情加重時,應警惕上消化道出血的發生。

1.2.2.2 嘔血、黑便情況及周圍循環狀態 準確記錄嘔血、黑便的次數、量、嘔吐物和糞便的顏色,性狀,觀察皮膚、瞼結膜色澤,肢體溫度,周圍靜脈充盈情況。必要時留置導尿管,記錄24 h出入量。

1.2.2.3 準確估計出血量 成人每日上消化道出血量＞5 mL～10mL,糞便隱血試驗出現陽性;每日出血量50mL～100mL可出現黑糞;胃內積血量達250 mL～300 mL時可引起嘔血;出血量超過400 mL～500 mL,可出現全身癥狀,如頭昏、心慌等;短時間內出血量超過100 mL,可出現周圍循環衰竭表現。

1.2.2.4 判斷出血是否停止 若經積極治療,臨床觀察中仍了現下列情況應考慮繼續出血或再出血:反復嘔血、或黑糞次數增多,糞稀薄,伴有腸鳴音出現;周圍循環衰竭的表現經充分補液,輸血而未明顯改善,或雖暫時改善又惡化;化驗檢查血紅蛋白濃度、紅細胞計數與紅細胞面積繼續下降,網織紅細胞計數持續增高;補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續或再次增高。

2 護 理

2.1 原發病的護理 控制腦水腫、降低顱內壓,保護腦細胞。做好原發病的相關護理。在護理時加強巡視,血壓升高及心率減慢等高顱壓癥狀,并予以完善處理;保持患者安靜,絕對臥床休息,防止嘔吐物漫吸造成窒息或吸入性肺炎;吸氧保證腦等重要臟器的氧供,減弱組織缺氧;及時吸痰與清除鼻、口腔分泌物,保持呼吸道通暢和口腔清潔,常規口腔護理;加強基礎護理,防止呼吸道、泌尿道感染及褥瘡等并發癥;保持大便通暢,防止排便時誘發腦出血再發或加重。

2.2 上消化道出血的護理

2.2.1 立即建立有效的靜脈通路 大出血者應至少開通兩條靜脈通路,以采用靜脈套管料為好,必要時行深靜脈穿刺置管,確保補液、輸血及其他藥物的使用。

2.2.2 盡快補充血容量 常用液體為等滲葡萄糖液生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。失血量較大時,可輸入血漿等膠體擴容劑,必要進可輸血,緊急時輸血、輸液同時進行。但應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起心肌梗死和肺水腫。

2.2.3 抑致止血藥物 抑致藥能提高胃內pH值,既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成,避免血凝夫過早溶解,起到了止血和預防再出血,又可治療急性胃黏膜糜爛或應激性潰瘍。

2.2.4 盡早放置胃管 胃管的放置在上消化道出血的護理中具有重要價值:通過胃管監測胃液的性狀,判斷出血情況評結治療效果;監測胃液的pH值,指導抑致藥的應用,通常要求以胃內pH值達到6或以上為準;將胃內積血及潴留液吸除,可降低胃內張力,改善患者腹脹癥狀,也可防止患者因嘔吐加重出血或嘔吐物誤吸導致窒息和吸入性肺炎;通過胃管進行胃內局部止血治療,如反復用冰鹽水洗胃,胃內注入去甲腎上腺素生理鹽水、凝血酶、云南白藥等;通過胃管注入胃黏膜保護劑;出血停止后適時通過胃管及早恢復內營養,促進康復。

3 結 果

本組69例原發性腦出血合并上消化道出血患者中,殼核出血49例(71.0%),上腦出血9例(13.1%),腦出血7例(10.1%),小腦出血4例(5.8%)。經住院綜合治療和積極護理,治愈好轉者51例(73.9%),病情加重,死亡者15例(21.1%),自動退出3例。

4 討 論

上消化出血是原發性腦出血的嚴重并發癥之一,其發生率與腦出血的病情嚴重程度呈正相關,也與腦出血發生的部位和波及范圍有密切關系。一般腦出血約19%,重度腦出血約50%可并發上消化道出血[3]。上消化道出血主要為急性糜爛出血性胃炎和/或應激性潰瘍所致。腦出血患者為何會發生急性糜爛出血性胃炎和/或應激性潰瘍,至今尚不十分清楚,現認為可能與以下因素有關:腦出血時病變波及或影響了下丘腦,使垂體釋放促腎上腺皮質激素素,引起腎上腺皮技激分泌增加。腎上腺皮質激素可使胃酸和胃蛋白酶分泌增加,胃黏液分泌減少,胃黏膜上皮細胞的更新速度減慢致胃黏膜操作;腦出血時,機體在應激狀態下出現動感神經和速度神經興奮。動感神經興奮可使胃黏膜血管痙攣收縮,血流量減少,神經興奮則可使黏膜下動靜脈短路開放,黏膜缺血缺氧加重,導致胃黏膜損害,最終發生糜爛、潰瘍和出血[4]。

上消化道出血是原發性腦出血后全身性反應在胃腸道的生理表現,腦出血并發上消化道出血給搶救和治療帶來更大的困難。因此,臨床應及時做出正確診斷和確診治療,在護理方面,也必須有機地結合起來,精心恰當做好護理工作,以達到提高搶救和治療的成功率,改善患者預后。

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:482.

[2] 中華內科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內科雜志,2005,44:73-76.

[3] 潘國宗,曹世植.現代胃腸病學[M].第2版.北京:科學出版社,1998:2059-2060.

[4] 陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京:人民衛生出版社,2005:1859-1860.