顱內繼發(fā)感染40例臨床分析

葉 同,馮貴龍,馮 杰

顱內繼發(fā)感染是顱腦外傷或顱腦手術后常見的并發(fā)癥,其預后不良,嚴重者可危及病人的生命[1]。現(xiàn)將40例顱內繼發(fā)感染病人的救治體會總結如下。

1 資 料

1.1 一般資料 2000年—2010年收治的顱內繼發(fā)感染病人40例,男性25例,女性 15例。年齡 28歲～68歲,平均 43歲。顱內繼發(fā)感染的病因分類:開放性顱腦損傷26例(8例為顱底骨折造成的內開放性顱腦損傷),腦挫裂傷并顱內血腫開顱手術5例,后顱窩手術2例,高血壓腦出血血腫清除術后3例,側腦室外引流術后2例,腦膿腫2例。有21例系外院轉來,入院時即有顱內繼發(fā)感染。

1.2 臨床表現(xiàn) 顱內繼發(fā)感染多在外傷后5 d～7 d或手術后3 d～7 d發(fā)病,表現(xiàn)為發(fā)熱,體溫38.5℃～40℃,頭痛伴嘔吐,腦膜刺激征陽性,原有顱腦損傷癥狀加重或意識障礙程度惡化,少數病人病情無明顯變化。

1.3 試驗室和影像學檢查 腦脊液(CSF)檢查:所有病人均行腰椎穿刺術,顱內壓正常12例,＞200 mmH2O 26例;CSF外觀無色透明6例,稍混濁16例,毛玻璃狀18例。所有病人CSF中白細胞＞0.01×109/L,白細胞數＜0.25×109/L者12例,(0.25～1.00)×109/L者20例,＞1.00×109/L者8例,白細胞數最高為6.00×109/L。其中多核白細胞均＞50%。血中白細胞＞10.0×109/L,最高為2.3×109/L。36例CSF蛋白質＞0.6 g/L,CSF蛋白最高為7 g/L。38例血糖降至 0～2.22 mmol/L,其中1例為0。24例病人腦脊液細菌培養(yǎng)陽性。致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌12例,金黃色葡萄球菌 5例,陰溝腸桿菌3例,鮑曼不動桿菌2例,大腸埃希菌1例,銅綠假單胞菌1例。40例病人均多次行CT檢查,明確了膿腫的部位、大小、數目和多房性。其中化膿性腦膜炎35例,早期CT掃描常無異常發(fā)現(xiàn),隨病程進展3例出現(xiàn)腦室積水,3例并發(fā)硬膜下或硬膜外積膿,在腦凸面或大腦鐮旁可見新月形或梭形低密度灶,膿腫壁明顯增強。2例腦膿腫病人早期CT表現(xiàn)為邊緣模糊的低密度灶,伴有占位效應,為急性腦炎期。膿腫形成期在大片低密度區(qū)內可見等密度環(huán),壁薄和均勻性環(huán)形強化,其中1例為產氣桿菌感染,膿腔內見到氣泡和液面。

1.4 治療方法

1.4.1 選用敏感抗生素 多采用頭孢曲松鈉(羅氏芬)結合氯霉素靜脈給藥。其中 10例采用頭孢曲松鈉;5例采用氯霉素;22例二者聯(lián)合用藥。使用氯霉素時定期復查血常規(guī)。氯霉素用量2.0 g/d,最高可用到4.0 g/d,每天2次。頭孢曲松鈉通常劑量是2.0 g/d,重癥感染可增至4.0 g/d。用藥一周病人癥狀減輕,體溫下降,腦脊液細胞數下降后可減少用藥劑量,腦脊液白細胞數降至正常或腦脊液三次培養(yǎng)陰性方可以停藥。

1.4.2 手術 嚴格遵循無菌原則,除了腦出血、閉合性顱腦損傷等常規(guī)手術外,18例外開放傷清除毛發(fā)和碎骨屑異物、嚴格切除壞死腦組織,徹底清創(chuàng),閉合創(chuàng)面,盡量減少或避免骨蠟和內固定材料的使用。側腦室外引流術2例,引流管應采用全封閉式負壓引流,5 d內拔除引流管。本組2例切口感染合并腦膿腫,其中1例清除壞死腦組織及感染灶,另1例行膿腫穿刺抽吸引流術。3例并發(fā)硬膜下或硬膜外的病人及時行開顱膿腫清除術。

1.4.3 腰椎穿刺 可釋放炎性腦脊液。40例均進行腰椎穿刺,嚴格遵循無菌原則。對于難治病例采用鞘內注射抗生素,選用阿米卡星[4,5],鞘內注射阿米卡星20 mg+20 mL生理鹽水稀釋,反復多次緩慢置換。

1.5 結果 40例病人在系統(tǒng)治療后2 d～6 d體溫開始下降,腦脊液中白細胞數開始減少。本組5例嚴重腦脊液漏的感染病例嚴格控制體位2周后腦脊液漏病情控制。1例感染腦組織外溢,給予手術清創(chuàng)者,10 d后傷口愈合;1例切口感染合并腦膿腫行膿腫穿刺抽吸術引流術者,10 d復查CT腦內膿腫消失,感染區(qū)腦組織水腫消失,20 d后切口竇道愈合。2例切口腦脊液漏合并感染的病例,處置后感染治愈。40例病人中,1例放棄治療,1例合并多臟器功能衰竭死亡,38例顱內繼發(fā)感染病例全部治愈。

2 討 論

顱內感染是開放性顱腦損傷和顱腦手術后的嚴重并發(fā)癥之一,多因傷道感染,腦內異物不恰當的清創(chuàng)術及不規(guī)范的手術操作等引起。在臨床中沒有任何抗生素可以取代早期徹底的清創(chuàng)手術和規(guī)范的手術操作,這是預防顱腦外傷后感染的唯一有效手段。

分析本組40例顱內繼發(fā)感染病人資料,其感染原因有:顱底骨折8例 ,開放性顱腦損傷18例(合并顱內異物 4例)。反復腰穿引起顱內感染2例。與手術有關的因素:術后皮下積液伴脊液漏2例,二次手術2例,術后因病情需要長時間放置引流管和反復更換引流袋3例,手術操作不規(guī)范2例。與病人全身狀況有關因素:合并糖尿病2例,肺部感染3例,多發(fā)傷后病人抵抗力免疫力低下1例,該例病人最終死于多器官功能衰竭。

針對顱內繼發(fā)感染病人臨床治療應注意以下幾方面。

首先,臨床處理時,要針對原因提前預防或控制感染。

針對顱底骨折合并腦脊液漏的病人,因腦組織與外界相通,空氣與鼻腔內及耳道內污染物容易逆行入顱造成感染,因此早期應盡量避免腰穿,注意清潔鼻腔和外耳道,避免填塞、避免擤鼻等動作,必要時局部可以使用氯霉素滴眼液,調整體位盡可能減少持續(xù)性腦脊液漏。本組5例嚴重腦脊液漏的感染病例嚴格控制體位2周后感染得到明顯控制。

而對于開放性顱腦損傷病人,要嚴格切除壞死組織及毛發(fā)和碎骨屑等異物,盡量減少或避免骨蠟和內固定材料的使用。本組21例由基層醫(yī)院轉來的病人,即因手術清創(chuàng)不徹底或不恰當而造成顱內感染,對切口感染者,給予清除骨蠟及縫合線頭,徹底切除壞死腦組織及頭皮壞死物后,重新縫合切口,結果滿意。

顱內感染一旦形成膿腫,除了外科手術治療幾乎無其他方法使之消失。可選擇膿腫穿刺抽吸術或膿腫切除術。本組1例腦膿腫病人,行抽膿術;1例腦膿腫和3例并發(fā)硬膜下或外積膿者,行膿腫灶切除術,均取得滿意效果。穿刺時應注意必須在膿腫壁完全形成時進行,且要精確定位,避免反復進退穿刺,避免膿腫沿穿刺竇道播散到周圍組織。

其次,強調各種操作,嚴格執(zhí)行無菌原則。如各種手術、腰穿、各種鉆孔穿刺引流術以及尿激酶等藥物從引流管的注入等操作;對引流管的護理、更換,注意避免反流,盡早拔除。后顱窩手術易形成切口腦脊液漏,致使顱內感染,所以術后術區(qū)加壓包扎非常重要。本組中2例病人給予切口處理后加壓包扎一周后愈合。

第三,全身使用敏感抗生素是治療顱內繼發(fā)感染的關鍵。根據抗菌譜和細菌敏感試驗以及藥物能否通過血腦屏障來合理選用藥物。本組病例多采用頭孢曲松鈉(羅氏芬)結合氯霉素。氯霉素透過血腦屏障較好,是治療顱內感染的首選藥[2]。但要注意長期大量使用引起造血功能抑制,兒童反復使用可引起再障,故臨床不應作為術后常規(guī)用藥[3],而且使用氯霉素要定期復查血常規(guī),避免長期大量應用。使用莫西沙星對本組2例腦膿腫和1例并發(fā)硬膜下積膿者,手術的同時,運用該藥,亦取得了滿意效果。

對于難治病例采用鞘內注射抗生素,阿米卡星為半合成氨基糖苷類抗生素,抗菌譜廣,對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌及變形桿菌等均有效,對產ESBLs(超廣譜β-內酰胺酶)菌耐藥率較低[4,5]。本組有2例運用鞘內注射該藥,亦取得了滿意效果。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998,37:763.

[2] 司福祥,齊福鈞,郝高樓.氯霉素在神經外科的應用觀察[J].中華神經外科雜志,1997,13(4):233-234.

[3] 吳玨,袁士誠.中華人民共和國藥典(臨床用藥須知)[M].北京:化學工業(yè)出版社,1995,25:478-481.

[4] 周田美,董曉勤,施新顏,等.產超光譜β-內酰胺酶菌檢測及藥敏分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2003,13(5):484-485.

[5] 盧小軍,吳升,張麗君,等.產超光譜β-內酰胺酶菌在老年患者的感染分析[J].中華醫(yī)院感染雜志,2003,13(6):586-587.