高血壓腦出血的圍術期處理

李宏斌

（河南省安陽市第三人民醫院神經外科，河南安陽 455000）

高血壓腦出血是神經科最常見急癥之一[1]，為提高微創穿刺清除術治療高血壓腦出血成功率，降低減少并發癥的發生，對我院高血壓腦出血圍術期處理總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例來自我院2008年1月~2010年2月收治的采用微創穿刺清除術治療高血壓腦出血126例患者。男86例，女40例；年齡48~76歲，平均(69.5±16.2)歲。出血部位：殼核出血96例，丘腦出血5例，腦葉出血25例。

1.2 手術方法

采用弦距定位法，避開重要血管，接近血腫中心處為穿刺點。在局麻或加用鎮靜麻醉下，針鉆一體錐入血腫中心或偏后側，退出針芯，內徑3 mm腦穿刺針固定于孔骨上，通過交替抽吸血腫腔內溶出一個空洞，置入血腫粉碎器，每次以適當力量推注3～5 ml沖洗液 (250 ml生理鹽水+肝素鈉2 500 IU)沖碎血腫，血腫沖洗液由側孔流出孔外，待排出液清亮后再通過血腫粉碎針注入血腫液化劑 (肝素鈉2 500 IU+尿激酶1萬IU)，保留4 h后開放。連續沖洗-液化-開放引流過程。術后動態CT復查，直至血腫基本清除，通常于術后3～7 d拔除引流管。

1.3 圍術期處理

1.3.1 嚴密觀察生命體征的變化 測量瞳孔直徑、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度；盡量避免搬動，保持呼吸道通暢，及時吸氧；頭部備皮(用肥皂水和溫熱水洗凈術區，操作時需動作輕柔，不能過頻過度翻動以免出血加重或再出血)，并做好配血，根據CT定位以2%龍膽紫做頭部外標記。

1.3.2 意識的觀察 意識觀察判斷非常重要，是疾病發生變化的重要標志[2]。通過簡單的問話、角膜反射、針刺皮膚、壓眶反射等來判斷意識障礙的程度和估計出血的多少及預后。如患者的意識逐漸轉清，提示出血已經停止，病情好轉；如患者由清醒轉入昏迷，則提示患者有再出血和病情加重。觀察患者意識與瞳孔變化，瞳孔變化與意識障礙程度反應是否一致[2]。對患者意識觀察必須嚴密細致，及時發現。

1.3.3 控制血壓 對高血壓腦出血患者控制血壓非常重要，可減少持續出血和反復出血的危險性，血壓達到或超過160/100 mm Hg，給予硝普鈉2~3 mg/h持續微量泵注入，并根據血壓調整泵入劑量，將血壓控制120~140/70~90 mm Hg。

1.3.4 降低顱內壓 有效地降低顱內壓可以減少、防止腦疝的發生，并避免繼發腦組織損傷。治療腦水腫常常采用的藥物有20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等膠體與晶體，利尿劑、高滲性脫水劑。針對高血壓腦出血患者大部分為老年人應降低顱內壓藥物聯合應用[3]。如有高血壓性心臟病者，由于顱內高壓引起血壓進一步增高。并加重心臟負擔，在快速靜滴甘露醇降顱壓時可誘發心衰，減少甘露醇用量及次數，由250 ml減至125 ml，每天4次改為2次，與速尿交替使用。針對高齡、合并有心及腎臟疾病患者，應遵循先利尿后脫水及使用小劑量脫水劑的原則；白蛋白既可增強膠體滲透壓，又可補充機體蛋白質，較適宜老年患者。

1.3.5 鎮靜冬眠藥物應用 對高血壓腦出血患者手術前或手術后均容易出現，情緒不穩、煩躁不安，易導致出血增加、血壓控制不穩、再出血。應用鎮靜冬眠藥物非常必要[4]，給予冬眠I號小劑量持續微量泵入，達到患者安靜、睡眠狀態，不能對呼吸進行抑制，于48~72 h漸停。

1.3.6 抗生素應用 由于高血壓腦出血容易合并墜積性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染加之手術創口，應積極應用廣譜抗生素，如出現合并肺炎、泌尿系感染，依據菌培養調整抗生素應用。

1.3.7 引流管處理 頭部制動，頭下墊無菌巾，頭部用無菌巾覆蓋，保持引流管周圍清潔、干燥，減少污染機會。正確固定引流管的位置，根據病情、引流液情況調整引流管的位置，單純血腫引流：引流管最低點低于血腫腔水平引流；腦室內積血引流：引流管高于顱腦穿刺點15 cm開放引流。由于腦脊液每日量約為500 ml，所以每天的引流量應小于500 ml。詳細記錄引流液的量和顏色，每4小時記錄1次，術后引流液為沖洗液和陳舊性血塊，暗紅色。

1.3.8 綜合處理 積極加強靜脈營養、腸道內營養，對昏迷和并有球麻痹患者可以應用鼻飼，對意識清醒的患者給予高蛋白、低脂、清淡飲食[5]；靜脈應用奧美拉唑、雷尼替丁等抑制胃酸藥物以達到防止消化道出血的目的。

2 結果

本組126例采用微創穿刺清除術治療高血壓腦出血患者，全組拔出引流管時間在術后3～5 d。經積極圍術期處理，無一例死亡，術后恢復Ⅰ級46例，Ⅱ級70例，Ⅲ級10例；出現并發癥8例；上消化道出血2例，呼吸道感染3例，再出血3例。

3 討論

高血壓腦出血是指非外傷性腦實質內的出血，是中老年常見的急性腦血管疾病，是神經科最常見急癥之一，發病率達20%～26%。具有高發生率、高致殘率和高死亡率，目前威脅人類生命健康的主要疾病之一。傳統的內科保守治療僅適用于小血腫類型的高血壓腦出血，對出血量為大腦出血≥30 ml，小腦出血≥10 ml，保守治療效果很差，需要進行手術清除血腫治療。手術方式有開顱血腫清除和微創穿刺清除術兩大類。顱內血腫微創穿刺清除術具有安全可靠、手術時間短、創傷小、療效好、費用低等優點，最大限度減少對正常腦細胞的損害，挽救患者生命，提高患者生活質量。隨著近幾年的普及應用，大大降低了高血壓腦出血的致死率和致殘率[6]。

超早期的手術治療研究內囊外側型血腫的動物模型發現，血腫周圍的腦組織經常在血腫發生6 h開始出血壞死。臨床研究證明高血壓腦出血一般在出血后30 min左右形成血腫，6~8 h后腦組織開始出現水腫。高血壓腦出血初期血腫腔的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織損傷重于顱高壓引起的全腦損害。血腫壓迫時間越長腦組織不可逆損傷越重，范圍越大。因此，在血腫周圍腦組織水腫發生之前，即超早期大部清除血腫。使血腫腔減壓是最大限度減少腦組織損傷、阻止腦水腫惡性發展的最佳方法[7]。顱內血腫微創穿刺清除術具有創傷小、能夠快速進行手術，清除血腫，減少血腫對腦組織的壓迫。

圍術期處理是保證高血壓腦出血患者顱內血腫微創穿刺清除術的基礎，進行有效地控制血壓，防止血壓的波動，防止再出血；應用合理的降低顱內壓，防止腦疝形成，避免加重心臟功能，防止腎臟損傷；綜合全面的支持治療，能夠促進疾病康復，減少并發癥及合并癥的發生。

[1]周立東.重型高血壓腦出血手術治療預后的影響因素[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(12):1460.

[2]江基堯.顱腦創傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2003:102.

[3]書武.微創治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經科雜志,2004,37(4):307.

[4]張建軍,董偉峰,顧水均,等.重癥高血壓腦出血早期營養支持的臨床研究[J].中國危重病急救醫學,2004,16(9):552-555.

[5]陳銜城.高血壓腦出血的內外科治療療效比較[J].上海醫科大學學報,1992,19(3):237.

[6]袁葛,趙繼宗.腦出血的病因學和外科治療[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2004,12(5):337.

[7]徐倪,黃蕾,張燕飛.微創術治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國神經精神疾病雜志,2001,27(6):444.