68例急性重癥胰腺炎護理體會

朱月琴

（江蘇省大豐市人民醫院ICU，江蘇大豐 224100）

急性重癥胰腺炎（SAP）起病急驟、病情危重，是一種并發癥多、死亡率高的兇險疾病，往往可以并發休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭（MODS）及彌散性血管內凝血（DIC），其死亡原因主要為感染及其并發癥所致的多臟器功能衰竭[1]。因此，積極搶救、合理治療、嚴密監護至關重要，是提高救治成功率、降低死亡率的關鍵。我院ICU 2004年8月～2009年8月共收治急性重癥胰腺炎68例，救治監護效果良好，現將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 68例，其中，男 31例，女 37例；年齡 42～86歲，平均53.6歲；保守治療42例，手術治療26例。轉上級醫院2例，死亡5例，好轉出院61例。1～2個器官功能損害45例，3個器官功能損害17例，4個器官功能損害6例。

1.2 治療方法

非手術治療42例，一旦明確診斷為重癥胰腺炎，即給予積極治療和監護，包括持續吸氧、解痙止痛、禁食、禁飲、持續胃腸減壓，監測血流動力學、心、肺、腎功能，對臟器功能不全，尤其是呼吸功能不全者，及早行呼吸機輔助通氣，同時糾正水電解質紊亂，準確記錄出入量，疾病早期行全胃腸道外營養，以后由腸外營養加腸內營養逐漸過渡到全腸內營養支持，根據標本培養、藥敏試驗合理選擇使用抗生素防治感染及使用血必凈去除炎癥因子；早期使用生長抑素（如奧曲肽）抑制胰酶的釋放，改善急性重癥胰腺炎的微循環、抑制炎癥的發生等。其中5例患者合并嚴重全身感染、腎功能損害，給予床旁持續血液濾過治療。

手術治療26例，在非手術治療過程中如生命體征惡化，CT或者B超顯示胰腺、胰周壞死范圍擴大，并發感染或膿腫時行膿腫引流或腹腔灌洗術。

2 病情觀察與監測

2.1 腹痛的觀察

急性重癥胰腺炎的疼痛多較劇烈，常呈絞痛、鉆痛或刀割樣疼痛，伴有惡心、嘔吐或有不同程度的腹脹，腸鳴音減弱或消失，出現壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征等。應根據患者的主訴認真對疼痛進行觀察和評估，以及時發現疼痛的變化，掌握病情的進展，使治療少走彎路。

2.2 全身重要器官的監測

急性重癥胰腺炎最早和最容易累及的兩個系統是呼吸系統和循環系統。我們對所有急性重癥胰腺炎患者均進行嚴密的心電監測，觀察心率、呼吸、血壓、氧飽和度的變化。在疾病的早期，尿量是反映循環狀態和腎臟灌注的有效指標。尿中物質、尿比重和滲透壓的檢查對監測腎功能及水電解質平衡有重要意義[2]。所以，我們對重癥胰腺炎患者早期即進行保留導尿，準確記錄每小時尿量，連續、動態地觀察尿量的變化。急性重癥胰腺炎患者常并發休克、酸中毒、低氧血癥及ARDS、MODS等嚴重并發癥[3]。因此，嚴密監測生命體征（T、P、R、BP）、CVP、血氣分析，定時檢查血、尿淀粉酶、電解質、肝腎功能、白細胞計數，行床旁持續血液濾過治療者隨時檢查血凝各項，嚴密觀察患者的意識、呼吸、皮膚色澤、溫度、濕度等，出現異常變化時及時報告醫生并及時處置。

3 護理措施

3.1 癥狀的護理

包括對疼痛的評估及使用多種方法緩解患者的疼痛、絕對禁飲禁食、吸氧、持續有效的胃腸減壓，觀察引流物的顏色、性質及量并做好記錄，同時根據醫囑使用生長抑素制劑如奧曲肽，減少胰腺分泌，阻斷胰酶的合成，使用輸液泵均勻持續輸入，保證藥物的使用效果。

3.2 營養支持護理

腸外營養支持是目前公認的能幫助急性重癥胰腺炎患者順利度過急性期，改善機體代謝狀態，維持消化道結構和功能完整，使生化指標較快恢復，同時保證營養攝入的一種重要手段[4]。我們根據患者的情況，第1階段，術前或術后早期需抑制胰腺分泌功能，使胰腺處于休息狀態，同時因胃腸道功能障礙，只能選擇完全腸外營養（TPN），由深靜脈通道給予，使用輸液泵均勻地輸入，同時注意穿刺部位保持干燥，每日或隔日換敷貼，有污染時及時更換，注意無菌操作，防止感染；第2階段，病情穩定、腸道功能基本恢復者給予腸內營養（EN），通過空腸管輸入，持續3～4周；第3階段逐漸過渡到經口進食。

3.3 術后引流管道的護理

急性重癥胰腺炎術后一般腹部放置有腹腔灌洗引流管、胃造瘺管、空腸造瘺管等，護士熟練掌握各管道的治療作用，并做顯著標識與引流裝置正確連接固定，分別觀察并記錄引流管的位置及引流液的顏色、性狀，幫助患者翻身時防止管道滑脫、扭曲、堵塞、污染，保護引流管口周圍皮膚清潔、潤滑，并做好嚴格的交接班。

3.4 有效循環的護理

急性重癥胰腺炎早期液體滲出，炎癥介質釋放，腹膜后出血，大量蛋白質丟失和多種肽類活性物質釋放使末梢血管擴張，血管通透性增高，心肌抑制因子抑制心臟收縮，導致心衰、嘔吐、發熱、胃腸麻痹而引起多源性休克。因此，補充有效循環血量是早期治療的重要部分，我們對早期休克進行的治療及護理措施包括：快速有效的液體復蘇、迅速建立2條以上的靜脈通路，快速輸入晶體、血漿、白蛋白等，監測CVP，以精密接尿器準確記錄每小時尿量，根據監測結果調節輸液速度及輸液成分，做好液體管理。

3.5 呼吸通氣的護理

維持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，鼓勵患者主動排痰，變更體位，有助于改善通氣和血液灌注，或霧化吸入能保持呼吸道濕潤，有利于痰液排出，對防止ARDS及肺部感染有很大的幫助[5]。因此，我們要高度重視早期的呼吸支持，充分給予氧療，改善缺氧狀態。對呼吸功能不全者，早期給予持續正壓輔助通氣糾正低氧血癥，對于經過治療，呼吸頻率仍快，缺氧不改善呼吸衰竭或ARDS者，則盡早行氣管插管呼吸機支持。

3.6 床旁血濾的護理

嚴格無菌操作，并妥善固定導管，對躁動者給予適當約束，告知患者避免屈膝、屈髖，以免導管折疊、堵塞甚至滑脫，治療中應嚴密觀察病情變化及治療設備參數，遵醫囑準確使用低分子肝素抗凝，置換液根據配方現配現用，護士應熟練掌握血液凈化技術的操作規程及機器的操作常規，密切觀察各項參數，熟練掌握報警原因，及時排除故障，有針對性地對患者進行護理和監測，發現異常及時報告醫生并協助處理。

3.7 加強基礎護理

由于急性重癥胰腺炎患者長期禁食、臥床，極易引起呼吸系統、泌尿系統、口腔皮膚感染，我們特別注重基礎護理，保持口腔清潔，根據口腔pH值，選用合適的漱口液或沖洗2次/d，協助翻身、拍背、擦浴，按摩骨突處，做好頭發護理及會陰護理等，保持室內空氣清新，床單元清潔、平整，使患者舒適。

3.8 心理護理

向患者及家屬解釋治療的作用及治療中的配合，解除其恐懼、焦慮，詳細了解患者的個性化心理狀態，提出護理診斷，制訂具體措施，對不同的個體實施有效的心理護理和心理疏導，增強對疾病的治療信心，使其以良好的心態配合治療和護理，達到最佳治療效果。

[1]孫家邦,朱斌.重癥胰腺炎的治療[J].膽胰脾外科雜志,1995,1(3):60.

[2]李愛球.兒科急診護理[M].長沙:湖南科技出版社,1998:75.

[3]鄭曉風,周愛滔,張啟瑜.重癥急性胰腺炎非手術治療臨床經驗[J].肝膽胰外科雜志,1999,11(2):68.

[4]姜佩芳,劉俊.螺旋形鼻腸管在急性重癥胰腺炎患者腸內營養中的應用與護理[J].中華護理雜志,2004,39(5):353-354.

[5]于皆平,沈志祥,羅和生.實用消化病學[M].北京:科學出版社,1992:1369-1381.