腹腔鏡下經腹膜后途徑腎囊腫去頂術

姜 心，楊 波

（沈陽市第五人民醫院泌尿外科，遼寧沈陽 110023）

2003年1月～2010年2月在本院行腹腔鏡下經過腹膜后的途徑進行腎囊腫去頂術治療的腎囊腫患者共200例，收到了較好臨床療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組臨床資料共計200例，其中，男92例，女108例；年齡35～71歲，平均54.8歲。左側腎臟病變78例，右側腎臟病變122例。腎囊腫的具體部位：囊腫位于腎上部有63例，位于腎中部有44例，位于腎下部有93例。腎囊腫的大小：直徑5.1～13.2 cm。在所有病例中有15例曾經進行1次或多次的腎囊腫穿刺抽吸治療，腎囊腫再次復發，有55例患者手術前有病變側腰部疼痛或腰部脹滿的感覺。本組所有病例手術前都進行泌尿系超聲及腎臟CT掃描檢查，19例術前行腎臟增強CT掃描，58例患者行CTU（泌尿系三維CT成像）、MRU（核磁泌尿系三維成像）或泌尿系造影的檢查。

1.2 治療方法

所有病例麻醉方式均為全麻。患者體位為側臥位，腰部抬高，消毒鋪無菌巾。在腋后線肋弓下做一約2.0 cm的切口，鈍性分離至感覺到腰背筋膜的阻力；再用手指鈍性分離腹膜后腔的間隙。用末端帶水囊的細膠管通過此切口送至已剝離的腔隙中，將大約30 ml生理鹽水或氣體注入水囊中，讓膠管末端的水囊或者氣囊逐漸膨脹，在后腹膜間隙中停留3～5 min。放出囊內生理鹽水或氣體取出膠管，然后分別在病變側肋弓下腋前線處及髂嵴上方大約2 cm的腋中線處，各做一約1.0 cm長切口，在一手指引導下，分別于3個小切口置入戳卡，靠近各個戳卡邊緣縫合小切口防止漏氣。連接氣腹裝置并注入CO2氣體，使腹膜后間隙的壓力達到并維持在12～14 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。分別由各個戳卡置入腹腔鏡器械。首先對視野內的出血點進行止血，鈍性游離腎囊腫表面組織，顯露囊腫大部分，一邊游離一邊止血，持續保持視野清晰。剪開囊腫壁，吸凈囊腫內液體，檢查囊腫底部有無異常，距腎實質大約0.8 cm處用電凝鉤或超聲刀環行切除囊壁，沖洗、止血。于髂嵴上切口處放置一枚引流管，排出CO2氣體，拔出穿刺管，縫合切口皮下組織。手術后第1天可以離床活動。手術后1～2 d根據引流量可拔除引流管，可以出院。門診給予皮膚切口換藥。出院后1個月復查泌尿系超聲。

2 結果

本組200例患者均常規出院。手術時間40～145 min，平均55 min。手術后住院時間2～6 d，平均為4.7 d。術后無手術創面出血及尿瘺發生，發生皮下氣腫7例，手術當中腹膜損傷4例。

3 討論

腎囊腫在腎囊性疾病中居首位[1]。采用傳統的囊腫穿刺治療方法后復發的幾率較高[2]；開放手術去頂減壓術損傷大，術后恢復時間長。腹腔鏡下經腹腔途徑及經腹膜后途經的微創手術為臨床治療腎囊腫提供了一種全新的治療方法。為了創建良好的操作空間，手術當中要人為地擴大腹膜后間隙，所以手術操作相對比較復雜，不但要掌握良好的腹腔鏡下的操作技巧，還需要有一定的開放手術經驗和局部解剖的基礎知識[3]。病例選擇是手術成功的基礎，有相關手術病史的病例增加了手術難度，中轉開放的發生率一定會明顯增高；術前通過超聲、泌尿系造影、CTU（泌尿系三維CT成像）或MRU（核磁泌尿系三維成像）做出準確診斷也是手術成功、降低并發癥發生率的必要保障。手術當中操作輕巧、準確、保持清晰視野，是手術成功的關鍵[4]。戳卡的進入點相互之間要保持一定距離，方便手術中操作。水囊注入液體或氣體后除了要有擴張腹膜后間隙的作用外，還有壓迫止血的作用。手術當中最容易發生的并發癥就是腹膜損傷，因此一定要清楚解剖關系和解剖標志，盡最大努力避免腹膜的損傷，一旦出現腹膜損傷，應及時用氣腹針穿刺放氣，若手術視野仍無法改善，立即中轉開放手術，避免有更大的副損傷。去除囊壁后一定要徹底止血，可避免術后出血的并發癥發生；術中要避免囊腫底部不必要的操作，可避免腎內側型囊腫術后尿瘺的發生率[5]。我院應用腹腔鏡下經腹膜后途徑去頂術治療腎囊腫的方法，取得了良好的效果，值得臨床推廣。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:884-886.

[2]杜義堂,徐苗,成澤民,等.腹腔鏡下去頂減壓術治療腎囊腫[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):126-128.

[3]郝金瑞,那彥群,張曉春,等.腹腔鏡在腎囊腫治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2000,17(11):657.

[4]張旭,葉章群,陳忠,等.腹腔鏡與開放根治性腎切除術臨床療效分析(附33例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,19(23):97-98.

[5]Hsu TH,Sung GT,Gill IS,et al.Retroeritoneoscoic aroach to nehrectomy[J].Endourol,1999,13(10):713-718.